Поверхи очеревини схема. Анатомія очеревини людини - інформація. Топографічна анатомія верхнього поверху черевної порожнини. Операції на шлунку Органи верхнього поверху порожнини очеревини

Усередині порожнини живота розташовується порожнина очеревини (cavum peritonei), що представляє собою серозний мішок, утворений безперервним переходом очеревини зі стінок на органи, органів на органи і що складається з сукупності щілин, з'єднаних один з одним і розташованих між парієтальними і вісцеральними листками очеревин. Парієтальною називається очеревина, що покриває стінки порожнини живота, вісцеральною.органи черевної порожнини. У чоловіків порожнина очеревини замкнута, у жінок через отвори маткових труб, порожнину матки та піхву вона повідомляється із зовнішнім середовищем.

Органи черевної порожнини, покриті очеревиною з усіх боків, крім місць прикріплення брижок і зв'язок (шлунок, брижовий відділ тонкої кишки, поперечна ободова кишка та ін), по відношенню до очеревини розташовані інтра-перитонеально. Органи, покриті очеревиною з трьох сторін (печінка, висхідна і низхідна ободові кишки), по відношенню до неї розташовані мезоперитонеально і виступають у порожнину очеревини. Органи, що лежать у заочеревинному просторі (підшлункова залоза, нирки, черевна аорта та ін), по відношенню до очеревини розташовані екстраперитонеально, точніше ретроперитонеально, і покриті очеревиною переважно спереду.

Черевна порожнина поперечної ободової кишкою та її брижею ділиться на два поверхи - верхній та нижній.

У верхньому поверсі черевної порожнини розташовуються печінка, шлунок із черевною частиною стравоходу, селезінка, верхня частина дванадцятипалої кишки. У нижньому поверсі поміщаються тонка та товста кишки. Органи, що лежать у заочеревинному просторі, можуть розташовуватися вище за рівень прикріплення mesocolon transversum (надниркові залози, шлункова залоза, дванадцятиста порожниста вена, верхні брижові артерія і вена) і нижче рівня прикріплення брижі поперечної ободової кишки (сечоводи, нижні брижові артерія і вена, клубові артерії та вени).

Обидва поверхи черевної порожнини, що становлять єдине ціле, повідомляються спереду щілиною (spatiuin preepiploicum), розташованою між сальником та внутрішньою поверхнею передньої стінки живота, а з боків – за допомогою латеральних каналів.
Якщо після видалення передньої стінки живота дивитися на верхній поверх черевної порожнини, то видно, що в епігастральній ділянці з-під реберних дуг та мечоподібного відростка виступає передньонижній край лівої та правої частин печінки. На рівні перетину реберної дуги із зовнішнім краєм правого прямого м'яза живота розташовується дно жовчного міхура. Нижче печінки іноді видно нижній відділ малого сальника. Тут лежать верхня частина дванадцятипалої кишки, пілорічна частина та права нижня частина тіла шлунка. Від великої кривизни шлунка вниз звисає великий сальник. Основна маса печінки, частина тіла та дно шлунка, черевна частина стравоходу та селезінка розташовані під діафрагмою за нижнім переднім відділом грудної клітки.

При переході очеревини зі стінок порожнини живота на органи черевної порожнини та з органу на орган вона утворює складки та зв'язки.

Рис. 120. Вид правої половини черевної порожнини та порожнини тазу на серединному сагітальному розпилі (1/8).

З верхньої поверхні печінки на діафрагму та передню черевну стінку очеревина переходить у вигляді тонкої косо розташованої lig. falciforme hepatis, що йде майже від пупка до рівня задньої поверхні печінки, де вона спереду від нижньої порожнистої вени триває у вінцеву зв'язку печінки. У нижній частині серповидного зв'язування розташовується lig. teres hepatis (облітерована v. umbilicalis). Lig. coronarium hepatis, переходячи з печінки на діафрагму і нижню порожнисту вену, обмежує задню частину печінки, не покриту очеревиною (позаочеревинний піддіафрагмальний простір). По краях вінцева зв'язка перетворюється на ligg. triangularia dextrum та sinistrum. Від воріт печінки очеревина у вигляді lig. hepatogastricum та lig. hepatoduodenale, що становлять разом малий сальник (omentum minus), переходить на малу кривизну шлунка і верхню частину дванадцятипалої кишки. Lig. hepatorenale йде від задньої частини margo inferior правої частки печінки до верхнього полюса правої нирки.

Охоплюючи шлунок спереду і ззаду, вісцеральні листки очеревини з'єднуються біля його великої кривизни і, минаючи поперечну кишку ободової, спускаються вниз у вигляді великого сальника (omentum majus).

У вільного краю останнього листки повертаються назад і повертаються вгору до поперечної ободової кишки, де по taenia omentalis зростаються з нею, а вище - з передньоверхньою поверхнею mesocolon transversum, біля основи якої верхній листок продовжується в парієтальну очеревину задньої стінки cavum perito. Нижче поперечної ободової кишки у новонароджених між низхідними та висхідними листками великого сальника існує порожнина, яка потім заростає, і великий сальник у дорослих є 4 зрослими листками вісцеральної очеревини. Вище поперечної ободової кишки великий сальник складається з. 2 листків і, так як він з'єднує велику кривизну шлунка з поперечною кишкою ободової, то цей відділ його називається lig. gastrocolicum. Вгору і ліворуч шлунково-ободова зв'язка продовжується в lig. gastrolineale, яка розташовується між дном шлунка та воротами селезінки. Зовнішній листок очеревини цієї зв'язки охоплює селезінку і, зустрівшись з іншого боку воріт селезінки з внутрішнім листком, продовжується як lig. френіколієнале. Ще вище шлунково-селезінкова зв'язка перетворюється на lig. gastrophrenicum, яка поєднує кардіальну частину шлунка з діафрагмою.

Сальникова сумка(bursaomentalis) розташовується позаду малого сальника та шлунка, що служать сумці передньої стінкою. Іншими стінками сумки є: ззаду - парієтальна очеревина, що покриває спереду підшлункову залозу, нижню порожнисту вену, лівий наднирковий залозу, частину верхнього полюса лівої нирки, діафрагму, черевний стовбур та його гілки; зверху – хвостата частка печінки та склепіння, яке утворює парієтальна очеревина задньої стінки сумки при переході на печінку (частина вінцевої зв'язки), стравохід та шлунок (lig. gastrophrenicum); знизу - поперечна ободова кишка та її брижа; ліворуч - ворота селезінки та lig. gastrolienale та lig. френіколієнале; справа - складка очеревини, що утворюється при переході парієтальної очеревини задньої стінки на дванадцятипалу кишку та шлунково-ободову зв'язку. У верхній частині правої стінки розташовується сальниковий (вінслововий) отвір (foramen epiploicum), що повідомляє порожнину сумки з іншого, переважно верхнього поверху порожнини очеревини. Отвір, що пропускає за відсутності спайок 1-2 пальця, обмежено: спереду - печінково-дванадцятипалою зв'язкою, ззаду - парієтальною очеревиною, що покриває нижню порожнисту вену, зверху - хвостатою часткою печінки і склепінням, що утворює очеревину. hepatoduodenale на печінку, знизу - верхнім краєм верхньої частини дванадцятипалої кишки.

Рис. 121. Верхній поверх черевної порожнини. Вигляд спереду.
Видалені передня стінка живота, передній відділ грудної клітки та діафрагми. Діафрагма відтягнута вгору.

Па задній стінці сальникової сумки є складки очеревини (plicae gastro-pancreaticae), з яких ліва, верхня, утворена внаслідок випинання очеревини над лівою шлунковою артерією, прямує до малої кривизни шлунка, а права, нижня, утворена внаслідок випинання очеревини над загальною йде до печінково-дванадцятипалої зв'язки. Частина сальникової сумки між складками та сальниковим отвором називається напередодні (vestibulum bursae omentalis). Догори від передодня, за хвостатою частки печінки, розташовується recessus superior omentalis; донизу, між задньою поверхнею шлунка та шлунково-ободовою зв'язкою спереду та сальниковим бугром підшлункової залози та mesocolon transversum ззаду, знаходиться recessus inferior omentalis. Ліворуч від присінка лежить recessus lienalis.

Крім сальникової сумки, у верхньому поверсі черевної порожнини розрізняють ще bursa hepatica та bursa pregastгiса. Печінкова сумка розташовується між діафрагмою зверху та flexura coli dextra та верхньою частиною дванадцятипалої кишки знизу. Сумка містить у собі праву частку печінки. Спереду вона обмежена передньою черевною стінкою, покритою парієтальною очеревиною. Між діафрагмальною поверхнею правої частки печінки та діафрагмою знаходиться щілинний правий піддіафрагмальний простір, а між вісцеральною її поверхнею та правим вигином ободової кишки і верхньою частиною дванадцятипалої кишки знаходиться підпечінковий щілинний простір.

Обидві ці щілини, а також щілина між правою часткою печінки та передньою черевною стінкою і складають печінкову сумку. У напрямку донизу сумка перетворюється на правий латеральний канал і передсальникову щілину; у медіальному напрямку через сальниковий отвір вона повідомляється з bursa omentalis.

Рис. 122. Малий сальник, сальникова сумка та сальниковий (вінслововий) отвір. Органи верхнього поверху черевної порожнини. Вигляд спереду.
Те саме, що на рис. 121. Крім того, видалені шлунок, середня частина поперечної ободової кишки та її брижі, частина малого сальника.

Передшлункова сумка розташовується між діафрагмою вгорі та передньою стінкою шлунка та flexura coli sinistra та lig. френікоколік внизу. Спереду її обмежує передня черевна стінка, покрита парієтальною очеревиною. У сумці містяться ліва частка печінки та селезінка. Донизу передшлункова сумка перетворюється на лівий латеральний канал і передсальникову щілину. Обидві сумки розділяє серповидне зв'язування печінки. Нижче печінки сумки повідомляються один з одним за допомогою щілини, розташованої між печінкою та lig. teres hepatis спереду та зверху та пілоричною частиною шлунка та малим сальником ззаду та знизу. У сукупності описані вище три сумки утворюють внутрішньочеревний піддіафрагмальний простір, в межах якого можуть розвиватися абсцеси як ускладнення після перфорації виразок шлунка та дванадцятипалої кишки, після апендициту, параколіту, паранефриту тощо.

Нижній поверх черевної порожнини розташований нижче поперечної ободової кишки та її брижі і більшою чи меншою мірою закритий спереду великим сальником, що звисає з великої кривизни шлунка. Після відведення великого сальника, а з ним і поперечної ободової кишки вгору, нижній поверх черевної порожнини відкривається повністю. Він виконаний петлями тонкої кишки, по краях і за якими розташовуються висхідна і низхідна частини ободової кишки. Худа і здухвинна кишки, червоподібний відросток, сліпа, поперечна ободова і сигмовидна кишки, до рому місць, де до них фіксовані брижі, вкриті очеревиною з усіх боків. Висхідна і низхідна частини ободової кишки покриті очеревиною зазвичай із трьох сторін, крім задньої поверхні. Якщо відвести петлі тонкої кишки убік або видалити їх, то між colon ascendens і colon descendens та бічними стінками живота стають чітко видними правий і лівий латеральні канали, що з'єднують верхній поверх черевної порожнини з клубовими ямками. Лівий латеральний канал завдяки постійно присутній lig. phrenicocolicum є більш ізольованим від верхнього поверху черевної порожнини, ніж правий, де така ж зв'язка в більшості випадків відсутня. Однак правий бічний канал на рівні сліпої кишки може певною мірою перериватися plicae caecales. По бічних каналах (особливо з правого) при прободении виразки шлунка або дванадцятипалої кишки шлунковий і кишковий вміст може проникати в клубові ямки, а звідти - в малий таз. По бічних каналах обох напрямках можуть поширюватися гній і кров.

Рис. 123. Топографія органів грудної та черевної порожнин на горизонтальному розпилі. Вид зверху.
Розпил вироблений на рівні X грудного хребця.

Всередині від висхідної та низхідної частини ободової кишки, праворуч і ліворуч від кореня брижі тонкої кишки, розташовані права та ліва брижові пазухи. Права брижова пазуха (sinus mesentericus dexter) за площею менше лівої і обмежена: праворуч - висхідною ободовою кишкою, зліва і знизу - коренем брижі тонкої кишки, зверху - брижкою поперечної ободової кишки. Ліва брижова пазуха (sinus mesentericus sinister) обмежена: зверху - брижею поперечної ободової кишки, праворуч - коренем брижі тонкої кишки, зліва - низхідною ободової кишкою, а зліва і знизу - брижею сигмовидної кишки. Ліва пазуха більша і дещо витягнута в косому напрямку, зліва направо і зверху вниз.

Праворуч від rectum ліва пазуха безпосередньо переходить у порожнину малого тазу. Між собою пазухи повідомляються зверху щілиною між mesocolon transversum та початком jejunum.

Найбільш глибокими є латеральні відділи пазух у медіальних країв висхідної та низхідної частини ободової кишки.

Однак найглибшими ділянками на задній стінці черевної порожнини поряд із задніми відділами правого та лівого піддіафрагмальних просторів є бічні канали. Вони так само, як у брижових пазухах і в порожнині малого тазу, може накопичуватися вільна рідина (гній, кров, транссудат).

Кишені очеревини може бути місцем виникнення внутрішніх гриж. Найбільш постійними є розташовані в правій здухвинній ямці, над і під місцем впадання ileum caecum, recessus ileocaecalis superior і recessus ileocaecalis inferior; позаду caecum зустрічається recessus retrocaecalis. Не менш часто є кишені очеревини між flexura duodeno-jejunalis і plica duodenojejunalis - recessus duodenalis superior і в основі mesocolon sigmoideum - recessus intersigmoideus.

Схожі матеріали:

Черевною порожниною називається частина порожнини живота, покрита парієтальною очеревиною. У чоловіків вона замкнена, а у жінок повідомляється з порожниною матки через отвори маткових труб.

Вісцеральний лист очеревини покриває органи, розташовані в черевній порожнині. Органи можуть бути покриті очеревиною з усіх боків (інтраперитонеально), з трьох сторін (мезоперитонеально) та екстраперитонеально (з одного боку або лежать позаочеревинно). Органи, покриті очеревиною інтраперитонеально, мають значну рухливість, яка збільшується за рахунок брижі або зв'язок. Зміщення мезо-перитонеальних органів незначне (рис. 123).

Особливістю очеревини є те, що мезотелій (перший шар очеревини) утворює гладку поверхню, що забезпечує ковзання органів при їх перистальтиці та зміні обсягу. У порожнині очеревини за нормальних умов знаходиться мінімальна кількість прозорої серозної рідини, яка зволожує поверхню очеревини та заповнює щілини між органами та стінками. Переміщення органів по відношенню один до одного і до черевної стінки здійснюються легко і без тертя завдяки тому, що всі поверхні гладкі і вологі. Між передньою стінкою живота та внутрішніми органами є прокладка-сальник. «

В ділянці діафрагми очеревина витончується в місці «насмоктують люків». Просвіт люків змінюється під час дихальних рухів діафрагми, що й забезпечує їхню насмоктувальну дію. «Насмоктувальні люки» є також у очеревині прямокишково-міхурового заглиблення у чоловіків і прямокишково-маткового заглиблення у жінок.

Розрізняють транссудуючи, всмоктують та індиферентні до порожнинної рідини ділянки очеревини. Транссудуючі ділянки – тонкий кишечник та широкі зв'язки матки. Всмоктують відділи парієтальної очеревини - діафрагма та клубові ямки.

Черевна порожнина брижої поперечної ободової кишки ділиться на два поверхи: верхній та нижній, які повідомляються між собою спереду через передсальникову щілину та з боків – через правий та лівий бічні канали. Крім того, виділяють очеревинний поверх малого тазу

Верхній поверх черевної порожнини розташований між діафрагмою та брижею поперечної ободової кишки. У ньому покриті інтраперитонеально лежать шлунок, селезінка та ме- зоперитонеально – печінка, жовчний міхур та верхня частина дванадцятипалої кишки. Підшлункова залоза відноситься до верхнього поверху черевної порожнини, хоча лежить заочеревинно, а частина головки розташована нижче кореня брижі поперечної ободової кишки. Перераховані органи, їх зв'язки та брижа поперечної ободової кишки обмежують у верхньому поверсі черевної порожнини відокремлені простори, щілини та сумки.

Сумки з верхнього поверху. Простір між діафрагмою та печінкою розділено серповидною зв'язкою на два відділи: лівий та правий.

Права печінкова сумка, або bursa hepatica dextra, - це щілина між правою часткою печінки та діафрагмою. Зверху вона обмежена діафрагмою, знизу - правою часткою печінки, ззаду - правою частиною вінцевого зв'язування і зліва - серповидним зв'язуванням печінки. У ній виділяють правий піддіафрагмальний простір та підпечінковий.

Праве піддіафрагмальне простір розташоване найбільш глибоко між задньою поверхнею правої частки печінки, діафрагмою та вінцевою зв'язкою. Саме в піддіафрагмальному просторі, як у найглибшому місці печінкової сумки, може затримуватися рідина, що вилилася в черевну порожнину. Поддиафрагмальное простір у переважній більшості випадків безпосередньо перетворюється на правий бічний канал нижнього поверху черевної порожнини. Тому запальний ексудат із правої здухвинної ямки безперешкодно може переміщатися у бік піддіафрагмального простору і призводити до утворення засумкованого гнійника, що називається підціафрагмальним абсцесом. Він найчастіше розвивається як ускладнення прободної виразки шлунка та дванадцятипалої кишки, деструктивного апендициту, холециститу.

Підпечінковий простір є нижнім відділом i фавою печінкової сумки і розташований між нижньою поверхнею правої частки печінки, поперечною ободовою кишкою та її брижею, праворуч від воріт печінки та печінково-дванадцятипалої зв'язки. У підпечінковому просторі виділяють передній та задній відділи. У передній відділ цього простору звернена майже вся очеревинна поверхня жовчного міхура, верхньозовнішня поверхня дванадцятипалої кишки. Задній відділ, розташований біля заднього краю печінки, є найменш доступною частиною підпечінкового простору - поглиблення, зване нирково-печінковою кишенею. Абсцеси, що виникають внаслідок прориву виразки дванадцятипалої кишки або гнійного холециститу, частіше розташовуються в передньому відділі, поширення ж періаппендикулярного абсцесу відбувається переважно в задній відділ підпечінкового простору.

Ліве піддіафрагмальне простір складається з сумок, що широко сполучені: лівої печінкової і передшлункової.

Ліва печінкова сумка являє собою щілину між лівою часткою печінки та діафрагмою, обмежена праворуч серповидною зв'язкою печінки, ззадильовою частиною вінцевої зв'язки та лівою трикутною зв'язкою печінки. Ця сумка має набагато меншу ширину та глибину, ніж права печінкова сумка, і зазвичай не виділяється як особлива частина піддіафрагмального простору.

Передшлункова сумка обмежена ззаду малим сальником і шлунком, зверху-лівою часткою печінки, діафрагмою, спереду-передньою черевною стінкою, праворуч-серповидною та круглою зв'язками печінки, зліва передшлункова сумка вираженої межі не має. У зовнішньозадньому відділі лівого піддіафрагмального простору розташована селезінка зі зв'язками: шлунково-селезінкової та діафрагмально-селезінкової. ()т лівого бічного каналу вона відділена лівою діафрагмально-ободової зв'язкою. Ця зв'язка нерідко буває широкою, вона охоплює нижній полюс селезінки і називається зв'язкою селезінки, що підвішує. Таким чином, ложе селезінки добре відмежовано від лівого бічного каналу, це сліпа кишеня (saccus caecus lienalis). Ліве піддіафрагмальне простір грає значно меншу роль, ніж праве, як місце утворення абсцесів. Гнійні процеси, що рідко розвиваються в цьому просторі, мають тенденцію поширюватися між лівою часткою печінки і шлунком вниз до поперечно-ободової кишки або вліво до сліпого мішка селезінки. Повідомлення між правою печінковою та передшлунковою сумками здійснюється за допомогою вузької щілини між печінкою та пілоричною частиною шлунка, попереду малого сальника.

Сальникова сумка (bursa omentalis) є значними розмірами замкнутий щілинний простір черевної порожнини, найбільш ізольований і глибокий.

Передню стінку сальникової сумки утворюють малий сальник, задня стінка шлунка та шлунково-ободова зв'язка (початкова частина великого сальника). Малий сальник - це три зв'язки, що переходять одна в іншу: печінково-дванадцяти-пале, печінково-шлункова та діафрагмально-шлункова. Нижню стінку сальникової сумки утворює поперечна ободова кишка та її брижа. Зверху сальникова сумка обмежена хвостатою часткою печінки і діафрагмою, задню стінку утворює парієтальна очеревина, що покриває спереду підшлункову залозу, аорту, нижню порожнисту вену, верхній полюс лівої нирки з наднирковою залозою, сліва обмежена селезінкою з шлунково-.

У сальниковій сумці виділяють поглиблення, або завороти: верхній - розташований за хвостатою частки печінки і досягає діафрагми, нижній - в області брижі поперечно-ободової кишки і селезінковий.

Вхід у сальникову сумку можливий тільки через сальниковий отвір, обмежений спереду - печінково-дванадцяти-пертним зв'язуванням, ззаду - печінково-нирковою зв'язкою, в товщі якої лежить нижня порожниста вена, зверху - хвостатою часткою печінки, знизу - нирково-дванадцять.

Сальниковий отвір пропускає один-два пальці, але у разі утворення спайок може бути закрито і тоді сальникова сумка є повністю ізольованим простором. У сальниковій сумці може накопичуватися вміст шлунка при прободенні виразки, на його задній стінці можуть розвиватися.
Нігся гнійні процеси як результат запальних захворювань підшлункової залози.

Існує три оперативні доступи в сальникову сумку для огляду, ревізії органів та операцій на них (рис. 124):

1. Через шлунково-ободову зв'язку, що найбільш переважно, так як вона може бути розсічена широко. Застосовується для огляду задньої стінки шлунка і підшлункової залози у запаленні і травмі.

2. Через отвір у брижі поперечно-ободової кишки в безсудинному місці можна оглянути порожнину сальникової сумки, накласти шлунково-кишковий анастомоз.

3. Через печінково-шлункову зв'язку доступ більш зручний при опущенні шлунка. Застосовують при операціях на черевній артерії.

Канали та синуси нижнього поверху. Нижній поверх черевної порожнини займає простір між брижею поперечної ободової кишки та малим тазом. Висхідна та низхідна ободові кишки, корінь брижі тонкої кишки ділять нижній поверх черевної порожнини на чотири відділи: правий та лівий бічні канали та правий та лівий (брижкові синуси (рис. 125)).

Правий бічний канал розташований між висхідною ободової кишкою і правою бічною стінкою живота. Вгорі канал переходить у під- шафрагмальний простір, унизу - у праву здухвинну ямку, а потім у малий таз.

Лівий бічний канал обмежений низхідною ободовою кишкою і лівою бічною стінкою живота і переходить у
ліву здухвинну область. Найбільш глибокими при горизонтальному положенні верхні відділи каналів.

Правий брижовий синус справа обмежений висхідною ободової кишкою, зверху - брижею поперечної ободової кишки, зліва і знизу - брижкою тонкої кишки. Цей синус значною мірою відмежований від інших відділів черевної порожнини. При горизонтальному положенні найбільш глибоким є верхньоправий кут синуса.

Лівий брижовий синус за величиною більший за правий. Зверху обмежений брижкою поперечної ободової кишки, зліва-низхідної ободової кишкою і брижею сигмовидною, праворуч брижкою тонкої кишки. Знизу синус не обмежений і безпосередньо повідомляється із порожниною малого таза. При горизонтальному положенні найбільш глибоким виявляється верхній кут синуса. Обидва брижові синуси повідомляються між собою через щілину між брижею поперечної ободової кишки і початковою частиною худої кишки. Запальний ексудат із брижових синусів може поширюватися у бічні канали черевної порожнини. Лівий брижовий синус більший за правий, і у зв'язку з відсутністю анатомічних обмежень у його нижніх відділах нагноєльні процеси, що розвиваються в синусі, мають тенденцію опускатися в порожнину малого таза значно частіше, ніж з правого брижового синуса.

Поряд з тенденцією розповсюдження запальних ексудатів по всіх щілинах черевної порожнини існують анатомічні передумови до утворення засумкованих перитонітів як у бічних каналах, так і в брижових синусах, особливо в правому, як більш замкненому. При операціях на органах черевної порожнини, особа 11 ю при перитонітах, важливо відвести петлі тонкої кишки спочатку вліво, потім праворуч і видалити з брижових синусів гній, кров, щоб запобігти формуванню обсумованих гнійників.

Кишені черевної порожнини. Брюшина, переходячи з органу на орган, утворює зв'язки, поруч із якими перебувають поглиблення, які отримали назви кишень (recessus).

Recessus duodenojejunalis утворюється біля місця переходу дванадцятипалої кишки в худу, recessus iliocaecalis superior intersigmoideus- воронкоподібне поглиблення між брижею сигмовидної кишки та парієтальної очеревиною, початок його звернено в лівий бічний канал.

Кишені очеревини можуть стати місцем утворення внугренних гриж. Кишені очеревини при внутрішніх грижах можуть досягати величезних розмірів. Внутрішні грижі можуть ущемлятися та викликати кишкову непрохідність.

Топографічна анатомія шлунка. Шлунок є органом травної системи і є містичним мішковидним розширенням травного тракту, розташоване між стравоходом і дванадцятипалою кишкою.

Голотопія. Шлунок проектується на передню черевну стінку в лівому підребер'ї та власній надчеревній ділянці.

Відділи. Вхідний отвір шлунка називається кардіальним, а вихідо-пілоричним. Перпендикуляр, опущений з стравоходу до великої кривизни, ділить шлунок на кардіальний відділ, що складається з дна і тіла, і пілоричний відділ, що складається з передодні та пілоричного каналу. У шлунку виділяють велику та малу кривизну, передню та задню поверхні.

Синтопія. Вирізняють поняття «синтопічні поля шлунка». Це місця, де шлунок стикається із сусідніми органами. Синтопічні поля шлунка необхідно враховувати при поєднаних пораненнях, пенетрації виразок та проростанні пухлин шлунка. На передній стінці шлунка виділяють три синтопічні поля: печінкове, діафрагмальне та вільне, яке стикається з передньою стінкою живота. Це поле називають ще шлунковим трикутником. Цю ділянку зазвичай використовують для гастротомій та гастростомій. Розміри шлункового трикутника залежить від наповнення шлунка. На задній стінці шлунка виділяють п'ять синтопічних полів: селезінкове, ниркове, наднирникове, підшлункове та кишково-ободкове.

Становище. У черевній порожнині шлунок посідає центральне положення у верхньому поверсі. Більшість шлунка знаходиться в лівому піддіафрагмальному просторі, обмежуючи ззаду передшлункову сумку, а спереду - сальникову. Положення шлунка відповідає ступеню способу поздовжньої осі шлунка. Шевкуненко відповідно до розташування осі шлунка виділив три види положень: вертикальне (форма гачка), горизонтальне (форма рога), косопродольне. Вважається, що положення шлунка перебуває у прямій залежності від типу статури.

Ставлення до очеревини. Шлунок займає інтраперитонеальне положення. У місцях переходу листків очеревини на малій та великій кривизні утворюються зв'язки шлунка. Зв'язки шлунка поділяються на поверхневі та глибокі. Поверхневі зв'язки:

1) шлунково-ободова (частина великого сальника);

2) шлунково-селезінкова, у ній проходять короткі шлункові судини, позаду зв'язки розташовані селезінкові судини;

3) шлунково-діафрагмальна;

4) діафрагмально-стравохідна, у ній проходить стравохідна гілка від лівої шлункової артерії;

5) печінково-шлункова, у ній за малою кривизною йде ліва шлункова артерія та вена;

6) печінково-приворотникова - продовження печінково-/шлункової зв'язки. Має форму вузької смуги, натягнутої між воротами печінки і воротарем, становить проміжну частину між печінково-шлунковою і печінково-дванадцятипалою г ії псам і служить правою межею при розсіченні зв'язок шлунка.

Глибокі зв'язки:

1) шлуноч-но-підшлункова (при переході очеревини з верх- I icro краї підшлункової залози на задню поверхню шлунка);

2) при комірниково-підшлунковій (між пилоричним otic юм шлунка і правою частиною тіла підшлункової залози);

3) бічні діафрагмально-поїцеводні.

Кровопостачання шлунка. Шлунок оточений кільцем

широкоанастомозуючих судин, що віддають внутрішньостіночні гілки і утворюють густу мережу в підслизовій оболонці (рис. 126). Джерело кровопостачання - черевний стовбур, від якого відходить ліва шлункова артерія, що йде безпосередньо і малій кривизні шлунка. Від загальної печінкової артерії відходить права шлункова артерія, яка анастомозує з лівої на малій кривизні шлунка, утворюючи артеральну дугу малої кривизни. Ліва та права шлунково-сальникові артерії формують дугу великої кривизни, також є короткі шлункові артерії.

Іннервація шлунка. Шлунок має складний нервовий апарат. Основні джерела іннервації - блукаючі нерви, черевне сплетення та його похідні: шлункове, печінкове, селезінкове, верхнє брижове сплетення. Блукаючі нерви, розгалужуючись на стравоході, утворюють стравохідне сплетення, де гілки обох нервів перемішуються і багаторазово з'єднуються. Переходячи з стравоходу на шлунок, гілки стравохідного спле- I сипя концентруються в кілька стовбурів: лівий переходить па передню поверхню шлунка, а правий-на задню поверхню шлунка, віддаючи гілки до печінки, сонячного сплетення, нирки та інших органів. Від лівого блукаючого нерва до пілоричного відділу шлунка відходить довга гілка Лятарже. блукаючі нерви є складною провідниковою системою, що прямує до шлунка та інших органів нервові волокна різних функціональних призначень. Між лівим та правим нервами є велика кількість зв'язків у грудній та черевній порожнинах, тут відбувається обмін волокнами. Тому не можна говорити про виняткову іннервацію лівим блукаючим нервом передньої стінки шлунка, а правим - задньою. Правий блукаючий нерв йде частіше як єдиного стовбура, а лівий формує від однієї до чотирьох гілок, частіше буває дві.

Лімфатичні вузли залізниці. Регіонарні лімфатичні вузли шлунка розташовані вздовж малої та великої кривизни, а також вздовж лівої шлункової, загальної печінкової, селезінкової та черевної артерій. По А. В. Мельникову (1960) лімфовідтікання зі шлунка відбувається за чотирма основними колекторами (басейнами), кожен з яких включає 4 етапи.

I колектор лімфовідтоку збирає лімфу від пилороан- грального відділу шлунка, що належить до великої кривизни. 11срвим етапом є лімфатичні вузли, розташовані в товщі шлунково-ободової зв'язки по великій кривизні, вбли- 1І воротаря, другим етапом - лімфатичні вузли по краю головки підшлункової залози під і за воротарем, третій , і четвертий – заочеревинні парааортальні лімфатичні вузли.

У 7/ колектор лімфовідтоку відтікає лімфа від частини пилоро-антрального відділу, що належить до малої кривизні, і частково від тіла шлунка. Першим етапом є ретропіло- річні лімфатичні вузли, другим - лімфатичні вузли в малому сальнику в дієтальній частині малої кривизни, в області воротаря і дванадцятипалої кишки, відразу ж за воротарем, третім етапом-лімфатичні вузли, розташовані в товщі печінково-. Четвертим етапом А В. Мельников вважав лімфатичні вузли у воротах печінки.

III колектор збирає лімфу від тіла шлунка та малої кривизни, прилеглих відділів передньої та задньої стінок, картин, медіальної частини зводу та абдомінального відділу стравоходу. Перший етап - лімфатичні вузли, розташовані у вигляді ланцюжка по ходу малої кривизни в клітковині малого сальника. Верхні вузли цього ланцюжка називаються паракардіальними; при раку кардії вони уражаються метастазами насамперед. Лімфатичні вузли по ходу лівих шлункових судин, у товщі шлунково-підшлункової зв'язки, є другим етапом. I третій етап - лімфатичні вузли по верхньому краю підшлункової залози та в області її хвоста. Четвертий етап - лімфа-I ічні вузли в параезофагеальної клітковині вище і нижче діафрагми.

У IVколектор відтікає лімфа від вертикальної частини великої кривизни шлунка, що прилягають передній та задній стінок та значній частині склепіння шлунка. Лімфатичні вузли, розташовані у верхньо-лівому відділі шлунково-ободової зв'язки, є першим етапом. Другий етап - лімфатичні вузли по ходу коротких артерій шлунка, третій етап - лімфатичні вузли у воротах селезінки. Четвертим етапом А. В. Мельников вважав поразку селезінки.

Знання анатомії регіонарних лімфатичних вузлів всіх колекторів має надзвичайно важливе значення для правильного оперування шлунка з дотриманням онкологічних принципів.

Топографічна анатомія дванадцятипалої кишки. Дванадцятипала кишка (duodenum) - початковий відділ тонкої кишки. Спереду її прикриває права частина печінки та брижа поперечної ободової кишки, сама вона охоплює головку підшлункової залози, таким чином, дванадцятипала кишка лежить глибоко і ніде до передньої черевної стінки безпосередньо не примикає. У дванадцятипалій кишці виділяють чотири частини. Вона складається з верхньої горизонтальної, низхідної, нижньої горизонтальної та висхідної частин. Знання синтопії дванадцятипалої кишки допомагає пояснити напрямок пенетрації виразки, проростання пухлини та розповсюдження флегмони при заочеревинному розриві органу.

Верхня частина дванадцятипалої кишки довжиною 4-5 см розташовується між воротарем шлунка і верхнім вигином дванадцятипалої кишки і йде праворуч і назад правою поверхнею хребта, переходячи в низхідну частину. Це найбільш рухливий відділ кишки, покритий з усіх боків очеревиною. Всі інші відділи кишки покриті очеревиною лише спереду. У початковому відділі дванадцятипалої кишки визначається розширення, яке називається цибулею дванадцятипалої кишки. Верхня частина дванадцятипалої кишки зверху; стикається з квадратною часткою печінки, спереду - з жовчним міхуром, ззаду - з ворітною веною, шлунково-дванадцятипалою артерією, загальною жовчною протокою. Знизу та зсередини до кишки прилягає головка підшлункової залози.

Низхідна частина дванадцятипалої кишки довжиною 10 - i 2 см знаходиться між flexura duodeni superior і flexura duodeni inferior. Ця частина дванадцятипалої кишки малорухлива і покрита очеревиною лише спереду. Східна частина дванадцятипалої кишки спереду межує з правою часткою печінки, брижею поперечно-ободової кишки, ззаду - з воротами правої нирки, нирковою ніжкою, нижньою порожнистою веною. Зовні належить висхідна частина і печінковий вигин ободової кишки, зсередини-головка підшлункової залози. У низхідну частину дванадцятипалої кишки відкриваються загальна жовчна протока і протока підшлункової залози. Вони прободають задньомішальну стінку низхідної частини дванадцятипалої кишки в середньому її відділі і відкриваються на великому (фатеровому) сосочку дванадцятипалої кишки. Вище за нього може розташовуватися непостійний малий дуоденальний сосочок, на якому відкривається додаткова протока підшлункової залози.

Від нижнього вигину дванадцятипалої кишки починає-1" і її горизонтальна частина довжиною від 2 до 6 см, покрита спереду очеревиною. Горизонтальна (нижня) частина лежить на рівні III і IV поперекових хребців, нижче брижі поперечної ободової кишки, частково за коренем брижі тонкої I оріюнтальна частина дванадцятипалої кишки переходить у висхідну довжиною 6-10 см. Висхідна частина закінчується 15-перстно-щещекишечним вигином, покритим очеревиною спереду і з боків. До цих відділів дванадцятипалої кишки спереду - поперечно-ободова кишка, петлі гонких кишок, корінь брижі тонких кишок і верхні брижові судини.Ззаду - правий поперековий м'яз, нижня порожня німа, аорта, ліва ниркова вена.

Зв'яжі дванадцятипалої кишки. Печінково-дванадцятипале зв'язування знаходиться між воротами печінки і початковим Hi (слом верхньої частини дванадцятипалої кишки. Вона фіксує I початковий відділ кишки і обмежує сальниковий отвір< переди. В связке располагаются: общий желчный проток справа, | обственная печеночная артерия слева, а между ними и сзади - поротная вена. Двенадцатиперстно-почечная связка в виде склад- Mi брюшины натянута между наружным краем нисходящей части шенадцатиперстной кишки и правой почкой, где она переходит в париетальную брюшину, расположенную кпереди от почки. Она 01 раничивает сальниковое отверстие снизу. Большую роль в фик- i.iiшп двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба играет связка I рейтца (lig. duodenojejunalis).

У верхній частині дванадцятипала кишка покрита зі сторон очеревиною. Східна і горизонтальна частини рас- іо півдня заочеревинно, висхідна частина займає інтраперитонсальне положення.

Кровопостачання дванадцятипалої кишки (див. рис. 126) I а"у стоїть із системи черевного стовбура і верхньої брижової іргернн. Верхня і нижня підшлунково-дванадцятипалі артерії мають передні і задні гілки. В результаті анастомоза йдуть між увігнутою півколо дванадцятипалої кишки і головкою підшлункової залози, що унеможливлює поділ їх при операції і змушує видаляти їх єдиним блоком - панкреатодуоденальна резекція, що виконується, наприклад, при раку фатерового соска або пухлини головки підшлункової залози.

Великі залози травного тракту

Топографічна анатомія печінки. Печінка відноситься до великих залоз травного тракту. Печінка відрізняється чотирма морфофункціональними особливостями: 1) є найбільшим органом; 2) має три системи кровообігу: артеріальну, венозну та портальну; 3) через неї проходять усі речовини, що потрапляють у шлунково-кишковий тракт; 4) служить величезним депо крові; 5) бере участь у всіх видах обміну речовин, синтезує альбуміни, глобуліни, фактори згортання крові, відіграє важливу роль у вуглеводному та жировому обміні та детоксикації організму, відіграє велику роль у лімфопродукції та лімфообігу.

Гаютопія. Печінка дорослої людини розташована у правому підребер'ї, власне надчеревній області, і частково – у лівому підребер'ї. Проекція печінки на передню черевну стінку має вигляд трикутника і може бути побудована за трьома точками: верхня точка - праворуч на рівні 5-го реберного хряща по середньоключичній лінії, нижня точка - 10-й міжреберний проміжок по середньопідпахвової лінії, зліва - на рівні 6- го реберного хряща по парастернальній лінії. Нижня межа печінки збігається з реберною дугою. Ззаду печінка проектується на грудну стінку, праворуч від 10-11 грудних хребців.

Становище печінки. Печінка по відношенню до фронтальної площини може бути: 1) при дорсопетальному поло- жені, діафрагмальна поверхня печінки закинута назад і передній її край може розташовуватися вище реберної дуги; 2) при вентропетальному положенні діафрагмальна поверхня звернена вперед, а вісцеральна – назад. При вентропетальному положенні утруднений хірургічний доступ до нижньої поверхні печінки, а при дорсопетальному положенні – до верхньої.

Печінка може займати правостороннє становище, тоді її права частка дуже розвинена, а розміри лівої частки зменшено. ()рган займає майже вертикальне положення, іноді розташовується I тільки в правій половині черевної порожнини. Лівостороннє положення печінки характеризується розташуванням органу в горизонтальній площині та з добре розвиненою лівою часткою, яка в деяких випадках може заходити за селезінку.

Синтопія печінки. Діафрагмальна поверхня правої юлі печінки межує з плевральною порожниною, лівою частиною – з перикардом, від яких відділена діафрагмою. Вісцеральна поверхня печінки стикається з різними органами, від яких на поверхні печінки утворюються вдавлення. Ліва частка печінки межує з нижнім кінцем стравоходу та шлунком. До квадратної частки належить пилорічна частина шлунка. Права частка печінки в області старанності шийки жовчного міхура межує з верхньою горизонтальною частиною дванадцятипалої кишки. 11рівніше стикається з поперечно-ободової кишкою і печінковою кривизною ободової кишки. Кзади від цього вдавлення поверхню правої частки печінки межує з правою ниркою та наднирковою залозою. Синтопію печінки необхідно враховувати при оцінці можливих варіантів комбінованих ушкоджень органів черевної та грудної порожнин.

Ворота печінки – це анатомічне утворення, яке становлять поперечна та ліва поздовжня борозни вісцеральної поверхні печінки. Тут у печінку входять судини та нерви та виходять жовчні протоки та лімфатичні судини. У воротах печінки судини і протоки доступні хірургічній обробці, оскільки вони знаходяться поверхнево, поза паренхіми органу. Практичне значення має форма воріт: відкрита, закрита та проміжна. При відкритій формі воріт печінки поперечна борозна повідомляється з лівою сагітальною та додатковими борознами, тим самим створюються сприятливі умови для доступу до пайових та сегментарних проток. При закритій формі воріт печінки немає повідомлення з лівою сагітальною борозеною, немає додаткових борозен, розміри воріт зменшено, тому виділити сегментарні судини та протоки у воротах печінки без розсічення її перенхіми неможливо.

Ворота печінки можуть розташовуватися посередині між краями печінки або зміщуватися до заднього або переднього краю. У разі зміщення воріт назад створюються більш важкі умови для оперативного доступу до судин і проток портальної системи при виконанні резекцій печінки та операцій на жовчних шляхах.

Ставлення до очеревини – мезоперитонеальне, тобто печінка покрита очеревиною з трьох сторін. Не покрита очеревиною печінки задня поверхня, її називають позаочеревинне поле печінки або pars m.ida.

Зв'язковий апарат печінки прийнято ділити на справжні зв'язки та очеревинні зв'язки. Справжні зв'язки: 1) вінцева, що міцно фіксує задньоверхню поверхню печінки до діафрагми, що по краях переходить у трикутні зв'язки; 2) серповидну, розташовану в сагітальній площині на межі правої та лівої часток і переходить у круту зв'язку, яка прямує до пупка і містить частково облітеровану пупкову вену. Від вісцеральної поверхні печінки вниз до органів прямують очеревинні зв'язки: печінково-шлункова та печінково-дуоденальна. Найбільш важливою вважається печінково-дуоденальна зв'язка (зв'язка життя), тому що в ній проходять загальна жовчна протока (праворуч), загальна печінкова артерія (ліворуч) і ворітна вена, лежить між ними та кзаді. Перетискання печінково-дванадцятипалої зв'язки пальцями або спеціальним інструментом використовується для тимчасової зупинки кровотечі з печінки.

Фіксуючий апарат печінки. У правильному анатомічному положенні печінку утримують: 1) позачеревне поле (частина задньої поверхні печінки, не вкрита очеревиною); 2) нижня порожниста вена, що лежить на задній поверхні печінки і приймає печінкові вени. Вище печінки вена фіксована в отворі діафрагми, нижче міцно пов'язана з хребтом; 3) внутрішньочеревний тиск, тонус м'язів передньої черевної стінки та присмоктуючу дію діафрагми; 4) зв'язки печінки.

Кровопостачання печінки. Кров до печінки приносять дві судини: печінкова артерія та комірна вена, відповідно 25 та 75 %. Артеріальне постачання печінки походить із загальної печінкової артерії, яка після відходження від неї шлунково-дванадцятипалої називається власною печінковою артерією і ділиться на праву та ліву печінкові артерії.

Воротна вена, v. porta, формується позаду головки підшлункової залози. Це перший відділ вени, який називається pars pancreatica. Другий відділ ворітної вени знаходиться позаду верхньої горизонтальної частини дванадцятипалої кишки і навивається парів retroduodenalis. Третій відділ вени розташовується в голщі печінково-дванадцятипалої зв'язки над верхньою горизонтальною частиною дванадцятипалої кишки і називається pars supraduodenaiis. Воротна вена збирає кров від непарних органів черевної порожнини: кишечника, селезінки, шлунка, формується з трьох великих стовбурів: селезінкової вени, верхньої брижової та нижньої брижової вен.

У воротах печінки печінкова артерія, ворітна вена і жовчна протока утворюють портальну тріаду - тріаду Гліссона.

Ієни печінки, vv. hepatic i, збираються з центральних часточкових вен і, зрештою, формують три великі стовбури, праву, ліву та середню печінкові вени, які виходять з гкані печінки на задній поверхні у верхнього краю (кавальні ворота печінки) і впадають у нижню порожню вену лише на рівні переходу її через діафрагму.

Структура печінки, сегментарний поділ. Прийняте в класичній анатомії розподіл печінки на праву, ліву, хвостату і квадратну частки малоприйнятно для хірургії, так як зовнішні межі часток не відповідають внутрішній архітектоніці судинної та жовчної систем. В основі сучасного поділу печії на сегменти лежить принцип збігу ходу гілок першого порядку трьох систем печінки: портальної, артеріальної та жовчої, а також розташування головних венозних стовбурів печінки. Воротна вена, печінкова артерія та жовчні протоки називаються портальною системою (портальна тріада, тріада Гліссона). Хід всіх елементів портальної системи всередині печінки відносно збігається. Печінкові вени називаються кувальною системою. Хід судин та жовчних проток портальної системи печінки не збігається з напрямком судин кавальної системи. Тому в даний час найбільш поширений поділ печінки за ознакою порталу. Розподіл печінки за портальною системою має для хірурга більше значення, оскільки саме з виділення та перев'язки судинно-секреторних елементів у воротах печінки починається резекція цього органу. Однак при виконанні резекції на основі розподілу печінки за портальною системою необхідно враховувати і перебіг печінкових вен (кувальну систему), щоб не порушити венозний відтік. У клінічній практиці велике поширення набула схема сегментарного поділу печінки по Куїно, 1957 (рис. 127). За цією схемою печінка ділиться на дві частки, п'ять секторів та вісім сегментів. Сегменти розташовуються за радіусами навколо воріт. Часткою, сектором та сегментом називається ділянка печінки, що має відокремлені кровопостачання, жовчний відтік, іннервацію та лімфообіг. Частки, сектори та сегменти печінки відокремлюють один від одного чотири основні щілини.

Порожнина очеревини поперечної ободової кишкою та її брижею ділиться на два поверхи:

Верхній поверх– розташований вище поперечної ободової кишки та її брижі. Вміст: печінка, селезінка, шлунок, частково дванадцятипала кишка; права та ліва печінкові, підпечінкова, передшлункова та сальникова сумки.

Нижній поверх– розташований нижче поперечної ободової кишки та її брижі. Вміст: петлі худої та здухвинної кишок; сліпа кишка та червоподібний відросток; ободова кишка; бічні канали та брижові синуси.

Корінь брижі поперечної ободової кишки йде праворуч наліво від правої нирки, трохи нижче її середини, до середини лівої. На своєму шляху він перетинає: середину нисхідної частини дванадцятипалої кишки; головку підшлункової залози і йде верхнім краєм тіла залози.

Сумки верхнього поверху черевної порожнини

Права печінкова сумка розташовується між діафрагмою і правою часткою печінки і обмежена позаду правої вінцевої

зв'язкою печінки, ліворуч – серповидною зв'язкою, а праворуч і знизу відкривається підпечінкову сумку і правий бічний канал.

Ліва печінкова сумка лежить між діафрагмою та лівою часткою печінки та обмежена ззаду лівою вінцевою зв'язкою печінки, праворуч – серповидною зв'язкою, зліва – лівою трикутною зв'язкою печінки, а спереду повідомляється з передшлунковою сумкою.

Передшлункова сумка розташовується між шлунком і лівою часткою печінки і обмежена спереду нижньою поверхнею лівої частки печінки, ззаду – малим сальником та передньою стінкою шлунка, зверху – воротами печінки та повідомляється підпечінковою сумкою та нижнім поверхом черевної порожнини через передсальникову щілину.

Підпечінкова сумка обмежена спереду та зверху нижньою поверхнею правої частки печінки, знизу – поперечною ободовою кишкою та її брижею, зліва – воротами печінки та праворуч відкривається у правий бічний канал.

Сальникова сумка утворює замкнуту кишеню позаду шлунка і складається з присінка ішлунково-підшлункового мішка.

Напередодні сальникової сумкиобмежено зверху хвостатою часткою печінки, спереду – малим сальником, знизу – дванадцятипалою кишкою, ззаду – пристінковою частиною очеревини, що лежить на аорті та нижній порожній вені.

Сальниковеотвіробмежено спереди печінково-дванадцятипалої зв'язкою, в якій закладені печінкова артерія, загальна жовчна протока і ворітна вена, знизу – дванадцятипало-нирковою зв'язкою, ззаду – печінково-нирковою зв'язкою, зверху – хвостатою часткою печінки.

Шлунково-підшлунковий мішокобмежений спереду задньою поверхнею малого сальника, задньою поверхнею шлунка і задньою поверхнею шлунково-ободової зв'язки, ззаду – парієтальної очеревиною, що вистилає підшлункову залозу, аорту та нижню порожнисту вену, зверху – хвостатою часткою печінки, знизу – бри. , ліворуч-шлунково-селезінкової і нирково-селезінкової зв'язками.

Топографічна анатомія шлунка

Голотопія:ліве підребер'я, власне надчеревна область.

Скелетотопія:

кардіальний отвір – ліворуч від Th XI (ззаду хряща VII

дно - Th X (V ребро по лівій середньоключичній лінії);

воротар - L1 (VIII праве ребро по серединній лінії).

Синтопія:вгорі - діафрагма і ліва частина печінки, ззаду і зліва - підшлункова залоза, ліва нирка, наднирник і селезінка, спереду - черевна стінка, внизу - поперечна ободова кишка і її брижа.

У нижньому поверсі черевної порожнини. виділяють два бічні очеревинні канали (правий і лівий) і два брижових - мезентеріальні синуси (правий і лівий).

Права піддіафрагмальний простір, або права печінкова сумка, bursa hepatica dextra,

обмежено зверху та спереду діафрагмою, знизу – верхньозадньою поверхнею правої частки

печінки, ззаду - правої вінцевої та правої трикутної зв'язки печінки, зліва - серповидної

зв'язуванням печінки. У його межах часто утворюються так звані піддіафрагмальні абсцеси, що розвиваються як ускладнення гнійного апендициту, холециститу, прободних виразок шлунка, дванадцятипалої кишки та ін.

Ліве піддіафрагмальне простір складається з двох відділів, що широко сполучаються один з одним: передшлункової сумки, лівої печінкової сумки,

Простір між лівою часткою печінки знизу та діафрагмою зверху та спереду, bursa hepatica sinistra, праворуч обмежений серповидною зв'язкою, ззаду – лівою частиною вінцевої зв'язки та лівою трикутною зв'язкою печінки.

Передшлункова сумка, bursa pregastrica,

обмежена ззаду малим сальником і шлунком, спереду та зверху – діафрагмою, лівою часткою печінки та передньою черевною стінкою, праворуч – серповидною та круглою зв'язками печінки.

Слід особливо виділити латеральний відділ bursa pregastrica, розташований назовні від великої кривизни шлунка і містить селезінку. Цей відділ обмежений зліва та ззаду lig. френіколієнале, зверху - lig. Gastrolien a l і діафрагмою, внизу – lig. phrenicocolicum.

Простір це розташований навколо селезінки, зветься сліпого мішка селезінки, saccus caecus lienis, і може при запальних процесах відмежовуватися від медіального відділу bursa pregastrica.

Ліве піддіафрагмальне простір відокремлено від лівого бічного каналу добре вираженою лівою діафрагмально_ободовою зв'язкою, lig. phrenicocolicum sinistrum і вільного повідомлення з ним не має. Виникають в лівому піддіафрагмальному просторі абсцеси в результаті ускладнень прободних виразок шлунка, гнійних захворювань печінки та ін.

Підпечінковий простір, bursa subhepatiса, розташований між нижньою поверхнею правої частки печінки та mesocolon з поперечною ободовою кишкою, праворуч від воріт печінки та сальникового отвору. Хоча цей простір з морфологічного погляду єдиний, патоморфологічно воно може бути поділено на

передній та задній відділи. У передній відділ цього простору звернені майже вся очеревинна поверхня жовчного міхура та верхньозовнішня поверхня дванадцятипалої кишки. Задній відділ, розташований біля заднього краю печінки, праворуч від хребта, є найменш доступною ділянкою під печінкового простору - поглиблення, зване печінково_нирковою кишенею. Абсцес-

си, що виникають внаслідок прориву виразки дванадцятипалої кишки або гнійного холециститу, розташовуються частіше у передньому відділі; періаппендикулярний абсцес поширюється переважно у задній відділ підпечінкового простору.

Сальникова сумка, bursa omentalis, розташована за шлунком, має вигляд щілини і є найбільш ізольованим простором верхнього поверху черевної порожнини. Вільний вхід в сальникову сумку можливий лише через розташований біля воріт печінки отвір, foramen epiploicum. Воно обмежено спереду печеночно_дванадцятипалою зв'язкою, lig. hepatoduodenale, ззаду - парієтальної очеревиною, що покриває v. cava inferior, та печінково_нирковою зв'язкою, lig. hepatorenale; зверху - хвостатою часткою печінки і знизу - почечно_дванадцятипалою, зв'язкою, lig. duodenorenale, і pars superior duodeni. Сальниковий отвір має різні розміри. При запальних процесах воно може бути закрите

спайками, внаслідок чого сальникова сумка виявляється повністю ізольованою.

Форма сальникової сумки дуже складна та індивідуально різна. У ній можна виділити передню, задню, верхню, нижню та ліву стінки, а праворуч – переддень сальникової сумки.

Напередодні сальникової сумки, vestibulum bursae omentalis, найправіша її частина, розташоване позаду печеночно_двенадцатиперстной зв'язки і обмежена зверху хвостатою часткою печінки і очеревиною, що покриває її, знизу - дванадцятипалої кишкою, ззаду - париетальной .

Передньою стінкою сальникової сумки є малий сальник (lig. hepatogastricum і lig. hepatoduodenale), задня стінка шлунка та lig. gastrocolicum; задній - парієтальний листок очеревини, що покриває тут підшлункову залозу, аорту, нижню порожнисту вену та нервові сплетення верхнього поверху черевної порожнини;

верхній - хвостата частка печінки та частково діафрагма; нижній - брижа поперечної

ободової кишки; лівий - селезінка та її зв'язки - lig. gastrolienal et phrenicolienale.

Сальникова сумка також може бути місцем формування гнійних процесів внаслідок прободних виразок шлунка, гнійних захворювань підшлункової залози та ін. У таких випадках запальний процес обмежується межами сальникової сумки, а при зарощенні спайками отвору сальникового залишається ізольованим від решти черевної порожнини.

Оперативні доступи до сальникової сумки частіше здійснюються шляхом розсічення lig. gastrocolicum ближче до лівого вигину ободової кишки, через mesocolon transversum.

Права брижова пазуха (sinus mesentericus dexter) розташовується праворуч від кореня брижі; медіально і знизу обмежена брижою тонкої кишки, зверху - брижею поперечної ободової кишки, праворуч-висхідної ободової кишкою. Парієтальна очеревина, що вистилає цю пазуху, приростає до задньої черевної стінки; за ним лежать праві нирки, сечовода, кровоносні судини для сліпої та висхідної частини товстої кишки.

Ліва брижова пазуха (sinus mesentericus sinister) дещо довша за праву. Її межі: зверху - брижа поперечної ободової кишки (рівень II поперекового хребця), латерально - низхідна частина товстої кишки і брижа сигмовидної кишки, медіально - брижа тонкої кишки. Нижньої межі ліва пазуха не має і продовжується в порожнину малого тазу. Під парієтальною очеревиною проходять аорта, вени та артерії до прямої, сигмовидної та низхідної частини товстої кишки; там же розташовуються лівий сечовод та нижній полюс нирки.

У середньому поверсі очеревинної порожнини розрізняють правий та лівий бічні канали.

Правий бічний канал (canalis lateralis dexter) являє собою вузьку щілину, яка обмежена бічною стінкою живота і висхідною частиною ободової кишки. Зверху канал триває в печінкову сумку (bursa hepatica), а знизу через здухвинну ямку повідомляється з нижнім поверхом очеревинної порожнини (порожнина малого тазу).

Лівий бічний канал (canalis lateralis sinister) розташовується між бічною стінкою та низхідним відділом ободової кишки. Вгорі його обмежує діафрагмально-ободково-кишкова зв'язка (lig. phrenicocolicum dextrum), знизу канал відкривається в здухвинну ямку.

У середньому поверсі очеревинної порожнини є численні заглиблення, утворені складками очеревини та органами. Найбільш глибокі з них розташовуються біля початку худої кишки, кінцевої частини клубової кишки, сліпої кишки та в брижі сигмовидної кишки. Тут ми описуємо ті кишені, які зустрічаються постійно і чітко виражені.

Дванадцятипало-худе поглиблення (recessus duodenojejunalis) обмежено очеревинною складкою кореня брижі ободової кишки та flexura duodenojejunalis. Глибина поглиблення коливається від 1 до 4 см. Характерним є те, що у складці очеревини, що обмежує це поглиблення, містяться гладкі м'язові пучки.

Верхнє ілеоцекальне поглиблення (recessus ileocecalis superior) знаходиться у верхньому кутку, утвореному сліпою кишкою та кінцевим відділом худої кишки. Це поглиблення помітно виражено у 75% випадків.

Нижнє ілеоцекальне поглиблення (recessus ileocecalis inferior) розташовується в нижньому кутку між худою та сліпою кишкою. З латерального боку його також обмежує червоподібний відросток разом із його брижею. Глибина заглиблення 3-8 див.

Позадисліпокишкове поглиблення (recessus retrocecalis) непостійне, утворюється за рахунок складок при переході парієтальної очеревини в вісцеральну і розташовується позаду сліпої кишки. Глибина заглиблення коливається від 1 до 11 см, що залежить від довжини сліпої кишки.

Міжсигмоподібне поглиблення (recessus intersigmoideus) розташовується в брижі сигмовидної кишки зліва.

Вся порожнина очеревини з метою легшого засвоєння складних відносин може бути поділена на три області, або поверхи:

1. верхній поверх обмежений зверху діафрагмою, знизу брижкою поперечної ободової кишки, mesocolon transversum;

2. середній поверх простягається від mesocolon transversum донизу до входу в малий таз;

3. нижній поверх починається від лінії входу в малий таз і відповідає порожнини малого таза, якою закінчується донизу черевна порожнина.

Верхній поверх порожнини очеревини розпадається на три сумки: bursa hepatica, bursa pregastrica та bursa omentalis. Bursa hepatica охоплює праву частку печінки та відокремлюється від bursa pregastrica за допомогою lig. falciforme hepatis; позаду вона обмежена lig. coronarium hepatis. У глибині bursa hepatica, під печінкою, промацується верхній кінець правої нирки з наднирковою залозою. Bursa pregastrica охоплює ліву частку печінки, передню поверхню шлунка та селезінку; по задньому краю лівої частки печінки проходить ліва частина вінцевої зв'язки; селезінка з усіх боків покрита очеревиною, і лише в області воріт її очеревина переходить із селезінки на шлунок, утворюючи lig. gastrolienale, і діафрагму – lig. френіколієнале.

Bursa omentalis, сальникова сумка, є частиною загальної порожнини очеревини, що лежить позаду шлунка і малого сальника, До складу малого сальника, omentum minus, входять, як було зазначено, дві зв'язки очеревини: lig. hepatogastricum, що йде від вісцеральної поверхні та воріт печінки до малої кривизни шлунка, і lig. hepatoduodenale, що сполучає ворота печінки з pars superior duodeni. Між листками lig. hepatoduodenale проходять загальну жовчну протоку (праворуч), загальна печінкова артерія (ліворуч) і ворітна вена (завжди і між цими утвореннями), а також лімфатичні судини, вузли та нерви.

Порожнина сальникової сумки повідомляється із загальною порожниною очеревини лише за допомогою порівняно вузького foramen epipldicum. Foramen epiploicum обмежено зверху хвостатою часткою печінки, спереду – вільним краєм lig. hepatoduodenale, знизу - верхньою частиною дванадцятипалої кишки, ззаду - листком очеревини, що покриває нижню порожнисту вену, що проходить тут, а більше назовні - зв'язкою, що переходить з заднього краю печінки на праву нирку, lig. hepatorenale. Частина сальникової сумки, що безпосередньо примикає до сальникового отвору і розташована позаду lig. hepatoduodenale, називається напередодні – vestibulum bursae omentalis; зверху воно обмежене хвостатою часткою печінки, а знизу – duodenum та головкою pancreas. Верхній стінкою сальникової сумки служить нижня поверхня хвостатої частки печінки, причому processus papillaris висить у самій сумці. Парієтальний листок очеревини, що утворює задню стінку сальникової сумки, покриває розташовані тут аорту, нижню порожнисту вену, підшлункову залозу, ліву нирку та наднирник. По передньому краю pancreas парієтальний листок очеревини відходить від pancreas і продовжується вперед і вниз як передній лист mesocolon transversum або, точніше, задньої пластинки великого сальника, зрощеною з mesocolon transversum, утворюючи нижню стінку сальникової сумки.

Ліву стінку сальникової сумки складають зв'язки селезінки: шлунково-селезінкова, lig. gastrolienale, і діафрагмально-селезійна, lig. френікоскопічні.

18. Топографія очеревини середнього та нижнього поверхів черевної порожнини. Великий сальник.

Середній поверх порожнини очеревини стає доступним огляду, якщо підняти великий сальник і поперечну кишку догори. Користуючись як межі висхідної і низхідної ободовими кишками з боків і брижею тонких кишок в середині, його можна поділити на чотири відділення: між бічними стінками живота і colon ascendens і descendens розташовуються правий і лівий бічні канали, candles laterales dexter et sinister; простір, охоплений ободової кишкою, ділиться брижею тонкої кишки, що йде навскіс зверху вниз і зліва направо, на два брижових синуси, sinus mesentericus dexter і sinus mesentericus sinister.

Великий сальник, omentum majus, у вигляді фартуха звисає вниз від colon transversum, прикриваючи більшою або меншою петлі тонкої кишки; свою назву отримав від наявності в ньому жиру. Він складається з 4 листків очеревини, зрощених у вигляді платівок. Передньою платівкою великого сальника служать два листки очеревини, що відходять вниз від великої кривизни шлунка і проходять попереду colon transversum, з якою вони зростаються, причому перехід очеревини зі шлунка на colon transversum зветься lig. gastrocolicum. Зазначені два листки сальника можуть опускатися попереду петель тонкої кишки майже рівня лобкових кісток, потім вони загинаються в задню пластинку сальника, отже вся товща великого сальника складається з чотирьох листків; з петлями тонких кишок листки сальника нормально не зростаються. Між листками передньої пластинки сальника і листками задньої є щілинна порожнина, сполучена вгорі з порожниною сальникової сумки, але у дорослого листки зазвичай зростаються один з одним, так що порожнина великого сальника на великому протязі облітерується. За великою кривизною шлунка порожнина іноді і у дорослого на більшому або меншому протязі триває між листками великого сальника.

У товщі великого сальника розташовуються лімфатичні вузли, nodi lymphatici omentales, що відводять лімфу від великого сальника та поперечної ободової кишки.

Брижа, mesenterium, являє собою складку, що складається з двох листків очеревини, за допомогою якої тонка кишка прикріплена до задньої стінки живота. Задній край брижі, що прикріплюється до стінки живота, становить корінь брижі, radix mesenterii. Він порівняно короткий (15-17 см), тим часом як протилежний вільний край, який охоплює мезентеріальну частину тонкої кишки (jejunum і ileum), дорівнює довжині цих двох відділів. Лінія прикріплення кореня брижі йде косо: від лівої сторони II поперекового хребця до правої здухвинної ямки, перетинаючи на своєму шляху кінцеву ділянку duodenum, аорту, нижню порожнисту вену, правий сечоводу і m. psoas major. Корінь брижі у зв'язку зі зміною ходу кишкової трубки та зростанням оточуючих органів змінює свій напрямок з вертикального в ембріональному періоді на косо до моменту народження. У товщі брижі серед клітковини, що містить більшу або меншу кількість жирової тканини, між двома серозними листками проходять кровоносні судини, нерви та лімфатичні судини з лімфатичними вузлами.

На задньому пристіночному листку очеревини відзначається ряд очеревинних ямок, що мають практичне значення, оскільки вони можуть бути місцем утворення ретроперитонеальних гриж. У місця переходу дванадцятипалої кишки у худу утворюються невеликі ямки – заглиблення, recessus duodenalis superior et inferior. Ямки ці обмежені праворуч вигином кишкової трубки, flexura duodenojejunalis, ліворуч - складкою очеревини, plica duodenojejunalis, яка йде від верхівки вигину до задньої черевної стінки живота відразу нижче тіла підшлункової залози і містить v. mesenterica inferior.

В області переходу тонкої кишки в товсту є дві ямки: recessus ileocaecalis inferior et superior, нижче і вище plica ileocaecalis, що переходить від ileum до медіальної поверхні caecum.

Поглиблення листя очеревини, в якому лежить caecum, носить назву ямки сліпої кишки і помітно при відтягуванні сліпої кишки і найближчої ділянки ileum догори. Складка очеревини, що утворюється при цьому, між поверхнею m. iliacus та латеральною поверхнею caecum носить назву plica caecalis. Позаду caecum в ямці сліпої кишки іноді знаходиться невеликий отвір, що веде в recessus retrocaecalis, що тягнеться догори між задньою черевною стінкою і colon ascendens. На лівому боці є recessus intersigmoideus; ця ямка помітна на нижній (лівій) поверхні брижі сигмовидної кишки, якщо відтягнути її догори. Латерально від низхідної ободової кишки іноді зустрічаються очеревинні кишені – sulci paracolici. Вище, між діафрагмою та flexiira coli sinistra, тягнеться складка очеревини, lig. phrenicocolicum; вона знаходиться якраз під нижнім кінцем селезінки і носить ще назву селезінкового мішка.

Нижній поверх. Спускаючись в порожнину малого таза, очеревина покриває його стінки і органи, що лежать у ньому, в тому числі і сечостатеві, тому відносини очеревини тут залежать від підлоги. Тазовий відділ сигмовидної кишки і початок прямої покриті очеревиною з усіх боків і мають брижу (розташовані інтраперитонеально).

Середній відділпрямий кишки покритий очеревиною тільки з передньої та бічних поверхонь (мезоперитонеально), а нижній не покритий нею (екстраперитонеально). Переходячи у чоловіків із передньої поверхні прямої кишки на задню поверхню сечового міхура, очеревина утворює поглиблення, розташоване позаду сечового міхура, excavatio rectovesicalis. При ненаповненому міхурі на його верхньо-задній поверхні очеревина утворює поперечну складку, plica vesicalis transversa, яка згладжується при наповненні міхура. У жінок хід очеревини в тазі інший завдяки тому, що між сечовим міхуром і rectum розташовується матка, яка також покрита очеревиною. Внаслідок цього в порожнині тазу у жінок є дві очеревинні кишені: excavatio rectouterina – між rectum та маткою та excavatio vesicouterina – між маткою та сечовим міхуром.

У обох статей відзначається передміхурове місце, spatium prevesicale, утворене спереду fascia transversalis, що покриває позаду поперечні м'язи живота, і сечовим міхуром і очеревиною ззаду. При наповненні сечового міхура очеревина відсувається догори, а сечовий міхур прилягає до передньої черевної стінки, що дозволяє проникати під час операції сечовий міхур через його передню стінку, не пошкоджуючи очеревини. Парієтальна очеревина отримує васкуляризацію та іннервацію від пристінкових судин і нервів, а вісцеральна – від судин і нервів, що розгалужуються в органах, що покриваються очеревиною.

19. Заочеревинний простір: органи, що знаходяться в ньому, лімфатичні вузли.

Заочеревинний простір (ретроперитонеальний простір, лат. spatium retroperitoneale) - клітинний простір, обмежений задньою частиною парієтальної очеревини та внутрішньочеревною фасцією; поширюється від діафрагми до малого тазу.

Заочеревинний простір містить нирки, надниркові залози і сечоводи, підшлункову залозу, низхідну і горизонтальну частини дванадцятипалої кишки, висхідну і низхідну ободові кишки, черевну частину аорти, нижню порожню вену і їх гілки, поперекового сплетення, лімфатичні вузли, початок грудної протоки. Органи заочеревинного простору оточені жировою клітковиною.

20. Носова порожнина (нюхлива та дихальна області), кровопостачання та іннервація її слизової оболонки.

Вдихається повітря для зіткнення з ніжною тканиною легень має бути очищене від пилу, зігріте і зволожене. Це досягається у порожнині носа, cavitas nasi; крім того, розрізняють зовнішній ніс, nasus externus, який має частину кістковий скелет, частину хрящової. Як зазначалося в розділі остеології, носова порожнина поділена носовою перегородкою, septum nasi (ззаду кісткової, а спереду хрящової), на дві симетричні половини, які спереду повідомляються з атмосферою через зовнішній ніс за допомогою ніздрів, а ззаду – з глоткою за допомогою хоан. Стінки порожнини разом із перегородкою та раковинами вистелені слизовою оболонкою, яка в області ніздрів зливається зі шкірою, а ззаду переходить у слизову оболонку глотки.

Слизова оболонка носа (грец. rhinos -ніс; звідси риніт – запалення слизової оболонки порожнини носа) містить низку пристосувань для обробки вдихуваного повітря. По-перше, вона покрита миготливим епітелієм, вії якого утворюють суцільний килим, на який осідає пил. Завдяки мерехтенню вій осілий пил виганяється з носової порожнини. По-друге, слизова оболонка містить слизові залози, glandulae nasi, секрет яких обволікає пил та сприяє його вигнанню, а також зволожує повітря. По-третє, слизова оболонка багата на венозні судини, які на нижній раковині та на нижньому краю середньої раковини утворюють густі сплетення, схожі на печеристі тіла, які можуть набухати за різних умов; пошкодження їх є приводом до носових кровотеч. Значення цих утворень полягає в тому, щоб обігрівати струмінь повітря, що проходить через ніс.

Описані пристрої слизової оболонки, що служать для механічної обробки повітря, розташовані на рівні середніх і нижніх носових раковин і носових ходів. Ця частина носової порожнини називається тому дихальною, регіо респіраторія. У верхній частині носової порожнини, на рівні верхньої раковини, є пристосування для контролю повітря, що вдихається, у вигляді органу нюху, тому верхню частину носової порожнини називають нюхової областю, regio olfactoria. Тут закладені периферичні нервові закінчення нюхового нерва – нюхові клітини, що становлять рецептор нюхового аналізатора.

Додатковим пристосуванням для вентиляції повітря служать приносові пазухи, sinus paranasales, а також вистелені слизовою оболонкою, що є безпосереднім продовженням слизової оболонки носа. Це описані в «Остеології»:

1. верхньощелепна (гайморова) пазуха, sinus maxillaris; широке на скелетованому черепі отвір гайморової пазухи закривається слизовою оболонкою, за винятком невеликої щілини;

2. лобова пазуха, sinus frontalis;

3. осередки гратчастої кістки, cellulae ethmoidales, що становлять загалом sinus ethmoidalis;

4. клиноподібна пазуха, sinus sphenoidalis.

При огляді носової порожнини у живого (риноскопії) слизова оболонка має рожеве забарвлення. Видно носові раковини, носові ходи, осередки решітчастої кістки та отвори лобової та верхньощелепної пазух. Наявність носових раковин і приносових пазух збільшує поверхню слизової оболонки, зіткнення з якою сприяє кращій обробці повітря, що вдихається. Вільна циркуляція повітря, необхідного для дихання, забезпечується непридатністю стін носової порожнини, що складається з кісток (див. «Остеологія»), що доповнюються гіаліновими хрящами.

Хрящі носа є залишками носової капсули і утворюють попарно бічні стінки (бокові хрящі, cartilagines nasi laterales), крила носа, ніздрі та рухливу частину носової neper,ородки (cartilagines alares majores et minores), а також носову перегородку - непарний хрящ septi nasi). Кістки та хрящі носа, покриті шкірою, утворюють зовнішній ніс, nasus externus. У ньому розрізняють корінь носа, radix nasi, розташований вгорі, верхівку носа, apex nasi, спрямовану вниз, і дві бічні сторони, що сходяться по середній лінії, утворюючи спинку носа, dorsum nasi, звернену вперед. Нижні частини бокових сторін носа, відокремлені борозенками, утворюють крила носа, alae nasi, які своїми нижніми краями обмежують ніздрі, що служать для проходження повітря носову порожнину. Ніздрі людини на відміну всіх тварин, зокрема і приматів, звернені не вперед, як в них, а вниз. Завдяки цьому струмінь повітря, що вдихається, прямує не прямо назад, як у мавп, а вгору, в нюхову область, і здійснює довгий дугоподібний шлях до носоглотки, що сприяє обробці повітря. Повітря, що видихається, проходить по прямій лінії нижнього носового ходу.

Виступаючий зовнішній ніс є специфічною особливістю людини, тому що ніс відсутня навіть у людиноподібних мавп, що, мабуть, пов'язано з вертикальним становищем тіла людини та перетвореннями лицевого скелета, зумовленими, з одного боку, ослабленням жувальної функції та з іншого – розвитком мови.

Головною артерією, що живить стінки носової порожнини, є a. phenopalatine (з a. maxillaris). У передній частині порожнини розгалужуються аа. ethmoidales anterior et posterior (від a. ophthalmica). Відня зовнішнього носа вливаються у v. facialis та v. ophthalmica. Відтік венозної крові із слизової оболонки порожнини носа відбувається у v. phenopalatine, що впадає через однойменний отвір у plexus pterygoideus. Лімфатичні судини із зовнішнього носа та ніздрів несуть свою лімфу в піднижньощелепні, щелепні та підборіддя лімфатичні вузли.

Нерви як зовнішнього носа, і носової порожнини ставляться до області розгалуження першої та другої гілок трійчастого нерва. Слизова оболонка передньої частини носової порожнини іннервується від n. ethmoidalis anterior (з n. nasociliaris першої гілки n. trigeminus), решта її частини – раковини та носова перегородка отримують іннервацію від ganglion pterygopalatmum, другої гілки трійчастого нерва (nn. nasales posteriores) та n. насопалатин.

З носової порожнини повітря, що вдихається, через хоани потрапляє в носоглотку, далі в ротову частину глотки і потім в гортань. Дихання можливе і через ріг, проте відсутність у ротовій порожнині пристроїв для контролю та обробки повітря обумовлює у осіб, що дихають через рот, часті захворювання. Тому необхідно стежити, щоб дихання здійснювалося через ніс.

21. Гортань: будова, топографія, функції. Її кровопостачання та іннервація.

Гортань, larynx, міститься лише на рівні IV, V і VI шийних хребців, часом нижче під'язикової кістки, передній стороні шиї, утворюючи тут ясно помітне через зовнішні покрови піднесення. Позаду неї лежить ковтка, з якою гортань перебуває у безпосередньому повідомленні з допомогою отвору, званого входом у гортань, aditus laryngis. З боків гортані проходять великі кровоносні судини шиї, а спереду гортань покрита м'язами, що знаходяться нижче під'язикової кістки (mm. sternohyoidei, sternothyroidei, omohyoidei), шийною фасцією та верхніми частинами бічних часток щитовидної залози. Внизу горло переходить у трахею.

Людська гортань - це дивовижний музичний інструмент, що представляє як би поєднання духового та струнного інструментів. Повітря, що видихається через гортань, викликає коливання голосових зв'язок, натягнутих, як струни, внаслідок чого виникає звук. На відміну від музичних інструментів у гортані змінюються і ступінь натягу струн, і величина і форма порожнини, в якій циркулює повітря, що досягається скороченням м'язів ротової порожнини, язика, горлянки і гортані, керованих нервовою системою. Цим людина відрізняється від антропоїдів, які зовсім не здатні регулювати струмінь повітря, що видихається, що необхідно для співу і мови. Тільки гіббон певною мірою здатний видавати своїм голосом музичні звуки («гама гіббона»). Крім того, у мавп сильно виражені «голосові мішки», що продовжуються під шкіру і є резонаторами. Людина є рудиментарними утвореннями (гортанні шлуночки). Знадобилися тисячоліття, щоб шляхом модуляцій, що поступово посилювалися, нерозвинена гортань мавпи перетворилася на гортань людини і «органи рота поступово навчилися вимовляти один членороздільний звук за іншим» (Маркс К. і Енгельс Ф. Соч., 2-ге вид., т. 20, с. 489).

Будучи своєрідним музичним інструментом, гортань разом з тим побудована за принципом апарату руху, тому в ній можна розрізняти скелет у вигляді хрящів, з'єднання їх у вигляді зв'язок і суглобів та м'язи, рушійні хрящі, внаслідок чого змінюються величина голосової щілини та ступінь натягу голосових зв'язок.

Хрящі гортані.

Перстневидний хрящ, cartilago cricoidea, гіаліновий, має форму персня, що складається з широкої платівки, lamina, ззаду та дуги, arcus, спереду та з боків. На краю пластинки та на її бічній поверхні є суглобові майданчики для зчленування з черпало видними та щитовидними хрящами.

Щитовидний хрящ, cartilago thyroidea, найбільший з хрящової гортані, гіаліновий, складається з двох пластинок, laminae, що кпереду зростаються під кутом. У дітей і жінок ці пластинки сходяться закруглено, тому у них немає такого незграбного виступу, як у дорослих чоловіків (адамове яблуко). На верхньому краю середньої лінії є вирізка – incisura thyroidea superior. Задній потовщений край кожної платівки продовжується у верхній ріг, cornu superius, більший, і нижній ріг, cornu inferius, коротший; останній на верхівці зсередини має майданчик для зчленування з хрящем. На зовнішній поверхні кожної пластинки щитовидного хряща помітна коса лінія, linea obliqua (місце прикріплення m. sternothyroideus і m. thyrohyoideus).

Черпалоподібні хрящі, cartilagines arytenofdeae, мають пряме відношення до голосових зв'язків і м'язів. Вони нагадують піраміди, основи яких, basis, розташовані на верхньому краї lamina cricoidea, а верхівки, apex, спрямовані нагору. Передньобокова поверхня найбільша.

В основі знаходяться два відростки:

1. передній (з еластичного хряща) служить місцем прикріплення голосової зв'язки і тому називається processus vocalis (голосовий)

2. Латеральний (з гіалінового хряща) для прикріплення м'язів, процесос muscularis.

У товщі plica aryepiglottica знаходяться ріжкоподібні хрящі, cartilagines corniculatae (на верхівках черпалоподібних хрящів) і кпереду від них клиноподібні – cartilagines cuneiformes.

Надгортання хрящ, epiglottis s. cartilago epiglottica, являє собою листоподібну форму пластинку еластичної хрящової тканини, поставлену попереду aditus laryngis і безпосередньо ззаду від основи мови. Книзу він звужується, утворюючи стеблинку надгортанника, протилежний широкий кінець спрямований вгору. Випукло-увігнута дорсальна поверхня, звернена до гортані, покрита протягом усього слизової оболонкою; нижня опукла ділянка вистоє назад у порожнину гортані і зветься lubcrcul/um epiglbtticum. Передня, або вентральна поверхня, звернена до мови, вільна від прикріплення зв'язок лише у верхній частині.

Зв'язки та зчленування гортані

Гортань як би підвішена до під'язикової кістки за допомогою розтягнутої Між нею та верхнім краєм щитовидного хряща membrana thyrohyoidea, що складається з непарної зв'язки, tig. thyrohyoldeum medianum, і парних зв'язок, ligg. thyrohyoidea lateralia, натягнутих між кінцями великих рогів під'язикової кістки та верхніми рогами щитовидного хряща, в товщі яких прощупується маленький зерновидний хрящ, cartilago triticea. З під'язичною кісткою пов'язаний також і надгортанник, який з'єднаний із нею зв'язкою lig. hyoepig!6tticum та зі щитовидним хрящем lig. thyroepiglotticum.

Між дугою перстневидного хряща та краєм щитовидного тягнеться по середній лінії міцне зв'язування – lig. cricothyrofdeum, що складається з еластичних волокон. Латеральні волокна цієї зв'язки, починаючись від верхнього краю хряща перстневидного, ухиляються медіально і з'єднуються ззаду з cartilago arythenoidea; ці пучки разом із lig. cricothyroideum утворюють звужується догори conus elasticus, верхній вільний край якого представляє голосову зв'язку. Lig. vocale, голосова зв'язка, спереду прикріплюється до кута щитовидного хряща в близькому сусідстві з такою ж зв'язкою протилежної сторони, ззаду – processus vocalis черпаловидного хряща. Зв'язка складається з еластичних волокон жовтуватого забарвлення, які йдуть паралельно один до одного. У дітей і юнаків є ще й еластичні волокна, що перехрещуються, які у дорослих зникають. Медіальний край голосової зв'язки загострений і вільний, латерально і внизу зв'язка безпосередньо переходить у conus elasticus (див. рис. 154).

Крім зв'язок, між хрящами гортані є і зчленування в місцях прилягання щитовидного та черпалоподібного хряща до перстневидного.

1. Між нижніми рогами щитовидного хряща та перстевидним утворюється парний комбінований суглоб, art. cricothyroidea, з поперечною віссю обертання. Щитовидний хрящ у цьому суглобі рухається вперед і назад, віддаляючись або наближаючись до черпалоподібних хрящів, внаслідок чого розташована між ними голосова зв'язка, ligamentum vocale, то натягується (при нахиленні щитовидного хряща вперед), то розслабляється.

2. Між основою кожного черпаловидного хряща та перстневидним є парні artt. cricoaryfenoideae з вертикальною віссю, навколо якої черпало видний хрящ, обертається в сторони.

Тут можливі також і ковзні рухи - зближення та видалення черпалоподібних хрящів по відношенню один до одного.

М'язи гортані (рис. 155), рухаючи хрящі гортані, змінюють ширину її порожнини і голосової щілини, обмеженої голосовими зв'язками, і навіть напруга голосових зв'язок.

Тому за своєю функцією вони можуть бути поділені на такі групи:

1. констриктори

2. дилататори

Деякі м'язи можуть бути віднесені і до тієї, і до іншої групи зважаючи на їх змішаний характер. Всі вони побудовані з дочірньої смуженої м'язової тканини.

До м'язів першої групи відносяться:

1. m. cricoarytenoideus lateralis; починається на дузі перстневидного хряща, прямує вгору і назад і прикріплюється до процесу muscularis черпаловидного хряща. Тягне processus muscularis вперед і вниз, внаслідок чого processus vocalis повертається медіально, голосові зв'язки зближуються і щілина між ними звужується (голосові зв'язки при цьому дещо напружуються);

2. m. Thyroarytenoideus - м'яз квадратної форми. Починається від внутрішньої поверхні пластинок щитовидного хряща і прикріплюється до процесу muscularis черпало видного. При скороченні м'язів тієї і іншої сторони частина порожнини горла відразу вище голосових зв'язок, regio supraglottica, звужується, в той же час processus vocalis підтягується у вентральному напрямку, внаслідок чого голосові зв'язки дещо розслабляються;

3. m. arytenoideus transversus - непарний м'яз, що лежить на дорсальних увігнутих поверхнях черпалоподібних хрящів, перекидаючись з одного на інший. При своєму скороченні зближує черпалоподібні хрящі і таким чином звужує задню частину голосової щілини;

4. мм. arytenoidei obliqui представляють пару м'язових пучків, що лежать безпосередньо ззаду від m. transversus і під гострим кутом перехрещуються один з одним. Як продовження косого м'яза від верхівки черпаловидного хряща починаються нові м'язові пучки, які прикріплюючись до краю надгортанника, утворюють m. aryepiglotticus. Mm. Arytenoidei obliqui і aryepiglottici, скорочуючись одночасно, звужують вхід у гортань і переддень гортані. М. aryepiglotticus відтягує також надгортанник донизу.

До групи розширювачів відносяться:

1. m. cricoarytenoideus posterior, лежить на дорсальній поверхні пластинки перстневидного хряща і прикріплюється до processus muscularis. При скороченні тягне processus muscularis назад і в медіальний бік, внаслідок чого processus vocalis повертається в латеральний бік і голосова щілина розширюється;

2. m. thyroepiglotticus, лежить збоку від lig. thyroepiglotticum. Починається від внутрішньої поверхні пластинки щитовидного хряща, прикріплюється до краю надгортанника, частина її переходить у plica aryepiglottica. Діє як розширювач входу та напередодні гортані.

1. m. cricothyroideus, починається від дуги перстневидного хряща і прикріплюється до пластинки щитовидного хряща та його нижнього рогу. М. cricothyroideus напружує голосові зв'язки, так як відтягує щитовидний хрящ вперед, в результаті відстань між щитовидним хрящем і processus vocalis черпалоподібного хряща збільшується;

2. m. vocalis лежить у товщі plica vocalis, тісно прилягаючи до lig. vocale. Волокна її латерально зливаються із волокнами m. Thyroarythenoideus. Починається від нижньої частини кута щитовидного хряща і, йдучи назад, прикріплюється до латеральної поверхні processus vocalis. Тягне при скороченні processus vocalis допереду, внаслідок чого голосові зв'язки розслабляються.

З м'язів, які управляють голосовими зв'язками, m. vocalis та m. thyroarytenoideus розслабляють їх, a m. cricothyroideus напружує, причому всі вони іннервуються одноманітно, але від різних гортанних нервів: розслаблюючі – від нижніх, напружуючі – від верхніх гортанних нервів.

Порожнина гортані, cavitas laryngis, відкривається отвором – входом у горло, aditus laryngis. Воно обмежене спереду вільним краєм надгортанника, ззаду – верхівками черпалоподібних хрящів разом зі складкою слизової оболонки між ними, plica interarytenoidea, з боків – складками слизової оболонки, натягнутими між надгортанником та черпалоподібними хрящами, – plicae aryep. З боків останніх лежать грушоподібні заглиблення стінки глотки, recessus piriformes.

Сама порожнина гортані формою нагадує пісочний годинник: у середньому відділі вона звужена, вгору і вниз розширена. Верхній розширений, відділ порожнини гортані зветься напередодні гортані, vestibulum laryngis. Напередодні тягнеться від входу в гортань до парної складки слизової оболонки, розташованої на бічній стінці порожнини і носить назву plica vestibularis; у товщі останньої закладена lig. vestibulare. Стінками напередодні є: спереду – дорсальна поверхня надгортанника, ззаду – верхні частини черпалоподібних хрящів та plica interarytenoidea, з боків – парна еластична перетинка, що простягається від plica vestibularis до plica aryepiglottica і називається membrana fibroelastica lang.

Найбільш складно влаштований середній, звужений, відділ порожнини горла – власне голосовий апарат, glottis. Він відмежовується від верхнього та нижнього відділів двома парами складок слизової оболонки, розташованих на бічних стінках гортані. Верхня складка – це згадана парна plica vestibularis. Вільні краї складок обмежують непарну, досить широку щілину присінка, rima vestibuli. Нижня складка, годосова, plica vocalis, виступає в порожнину більше верхньої і містить у собі голосову зв'язку, lig.vocale, і голосовий м'яз, m. vocalis. Поглиблення між plica vestibularis і plica vocalis називається шлуночка гортані, ventriculus laryngis.

Між обома plicae vocales утворюється сагітально розташована голосова щілина, rima glottidis. Щілина ця – найвужча частина порожнини гортані. У ній розрізняють передній великий відділ, розташований між самими зв'язками і званий міжперетинчастою частиною, pars intermembranacea, і задній менший, розташований між голосовими відростками, processus vocalis, черпаловидні хрящі – міжхрящова частина, pars intercartilaginea.

Нижній розширений відділ гортані, cavitas infragldttica, поступово звужується донизу і перетворюється на трахею.

У живого при ларингоскопії (огляд гортані за допомогою гортанного дзеркала) можна бачити форму голосової щілини та її зміни. При акті фонації (звукоутворення) pars intermembranacea у вигляді вузької щілини, pars intercartilaginea має обриси маленького трикутника; при спокійному диханні pars intermembranacea розширюється і вся голосова щілина набуває форми трикутника, основа якого розташовується між черпалоподібними хрящами (рис. 156). Слизова оболонка гортані виглядає гладкою і має рівномірне рожеве забарвлення, без локальних змін рельєфу та рухливості. В області голосових зв'язок вона має рожеве забарвлення, в області lig. vestibulare - червону.

Звукоутворення відбувається на видиху. Причиною утворення голосу є коливання голосових зв'язок, що коливаються не пасивно під дією струму повітря, а завдяки тісному взаємину з mm. vocales, що скорочуються активно під дією ритмічних імпульсів, що приходять по нервах із центрів головного мозку зі звуковою частотою. Звук, який породжують голосові зв'язки, крім основного тону, містить низку обертонів. Проте цей зв'язковий звук ще зовсім не схожий на звуки живого голосу: свій природний людський тембр голос набуває лише завдяки системі резонаторів. Оскільки природа дуже економний будівельник, роль резонаторів виконують різні повітроносні порожнини дихального тракту, що оточують голосові зв'язки. Найважливіші резонатори – ковтка та порожнина рота.

Судини та нерви.

Артерії гортані – аа. laryngeae sup. et inf. (З аа. thyroldeae sup. et inf.). Венозний відтік через сплетення в однойменні вени. Лімфовідтікання в nodi lymphatici cervicales profundi і в передгортані вузли.

Нерви – nn. laryngeus sup. et. inf. (з n. vagi) та trancus sympathicus.

22. Трахея та бронхи. Їхня будова, топографія, кровопостачання та іннервація.

Трахея, trachea (від грец. trachus – шорсткий), будучи продовженням гортані, починається лише на рівні нижнього краю VI шийного хребця і закінчується лише на рівні верхнього краю V грудного хребця, де вона ділиться на два бронхи – правий і лівий. Місце розподілу трахеї зветься bifurcatio tracheae. Довжина трахеї коливається від 9 до 11 см, поперечний діаметр у середньому 15 – 18 мм.

Топографія трахеї.

Шийний відділ охоплюється зверху щитовидною залозою, ззаду trachea прилягає до стравоходу, а з боків від неї розташовуються загальні сонні артерії. Крім перешийка щитовидної залози, спереду трахею прикривають mm. стернохіоідеус і стернотироідеус, за винятком серединної лінії, де внутрішні краї цих м'язів розходяться. Простір між задньою поверхнею названих м'язів з фасцією, що їх прикриває, і передньою поверхнею трахеї, spatium pretracheale, заповнений пухкою клітковиною і кровоносними судинами щитовидної залози (a. thyroidea ima і венозне сплетення). Грудний відділ трахеї прикритий спереду рукояткою грудини, вилочковою залозою, судинами. Положення трахеї попереду стравоходу пов'язане з розвитком її із вентральної стінки передньої кишки.

Будова трахеї.

Стінка трахеї складається з 16 – 20 неповних хрящових кілець, cartilagines tracheales, з'єднаних фіброзними зв'язками – ligg. annularia; кожне кільце тягнеться лише на дві третини кола. Задня перетинчаста стінка трахеї, paries membranaceus, сплощена і містить пучки неисчерченной м'язової тканини, що йдуть поперечно і поздовжньо і забезпечують активні рухи трахеї при диханні, кашлі та m. n. Слизова оболонка гортані та трахеї покрита миготливим епітелієм (за винятком голосових зв'язок і частини надгортанника) і багата на лімфоїдну тканину та слизові залози.

Судини та нерви.

Трахея отримує артерії з аа. thyroidea inferior, thoracica interna, і з rami bronchiales aortae thoracicae. Венозний відтік здійснюється у венозні сплетення, що оточують трахею, а також (і особливо) у вени щитовидної залози. Лімфатичні судини трахеї на всьому протязі йдуть до двох ланцюгів вузлів, розташованим з боків її (кололотрахеальні вузли). Крім того, від верхнього відрізка вони прямують до передгортаних і верхніх глибоких шийних, від середнього – до останніх та надключичних, від нижнього – до передніх медіастинальних вузлів.

Нерви трахеї походять з truncus sympathicus та n. vagus, а також із вегві останнього – n. laryngeus inferior.

Головні бронхи, правий і лівий, bronchi principales (bronchus, грец. – дихальна трубка) dexter et sinister, відходять на місці bifurcatio tracheae майже під прямим кутом і прямують до воріт відповідної легені. Правий бронх дещо ширший за лівий, тому що обсяг правої легені більший, ніж лівої. У той самий час лівий бронх майже вдвічі довше правого, хрящових кілець у правому 6 – 8, а лівому 9-12. Правий бронх розташований більш вертикально, ніж лівий, і, таким чином, є продовженням трахеї. Через правий бронх перекидається дугоподібно ззаду наперед. azygos, прямуючи до v. cava superior, над лівим бронхом лежить дуга аорти. Слизова оболонка бронхів за своєю будовою однакова зі слизовою оболонкою трахеї.

У живого при бронхоскопії (тобто при огляді трахеї та бронхів за допомогою введення через гортань та трахею бронхоскопа) слизова оболонка має сірий колір; добре видно хрящові кільця. Кут на місці розподілу трахеї на бронхи, що має вигляд гребеня, що виступає між ними, crista, в нормі повинен розташовуватися по середній лінії і вільно зміщуватися при диханні.

Черевна порожнина ( лат. cavitas abdominis) - простір, розташований у тулубі нижче діафрагми і повністю заповнений черевними органами. Поділяється на власне черевну порожнину та порожнину таза (лат. cavitas pelvis). Порожнина вистелена серозною оболонкою - очеревиною, що відокремлює порожнину очеревини (черевну порожнину у вузькому значенні) від заочеревинного простору. Порожнина живота включає очеревину ==6порожнину, cavitas peritonealis, внутрішні органи і заочеревинний простір, spatium extraperitoneale. Порожнина очеревини – щілинний простір, укладений між парієтальною очеревиною, образ. Стінки очеревинного мішка, і вісцеральної очеревини, що покриває органи цього мішка. Поперечно-ободова кишка та її брижа утворюють перегородку, яка ділить черевну порожнину на два поверхи – верхній та нижній. Поділ це здійснюється над горизонтальної площині, оскільки поперечна кишка у своїй брижі опускається донизу. Верхній та нижній поверхи черевної порожнини з'єднуються між собою лише спереду – через передсальникову щілину та з боків – через лівий та правий бічні канали. У верхньому поверсі черевної порожнини можна виділити три сполучені між собою мішки, або сумки: печінкову (bursa hepatica), передшлункову (bursa pregas-trica) і сальникову (bursa omentalis). Перші дві лежать ближче до поверхні живота, третя – глибоко. Печінкова та підшлункова сумки відокремлені один від одного підтримуючою та вінцевою зв'язками печінки. Печінкова сумка оточує праву частку печінки, передшлункова сумка знаходиться попереду шлунка та оточує ліву частку печінки та селезінку. Стінками печінкової сумки є діафрагма (її реберна та поперекова частини) та передня черевна стінка; стінки підшлункової сумки утворені діафрагмою, передньою черевною стінкою та шлунком з його зв'язками. Донизу кожна із названих сумок переходить попереду поперечноободової кишки в передсальниковий проміжок. Крім того, права сумка (печінкова) повідомляється з правим бічним каналом черевної порожнини, ліва (передшлункова) - з лівим бічним каналом. Повідомлення між обома сумками здійснюється за допомогою вузької щілини, розташованої між печінкою та пілоричною частиною шлунка, попереду малого сальника. Сальникова сумка, інакше звана малим очеревинним мішком, обмежує собою щілинний простір, розташований в основному позаду шлунка та печінково-шлункової зв'язки. Сумка повідомляється з великим очеревинним мішком за допомогою сальникового отвору – foramen epiploicum (Winslowi). Отвір це розташований поблизу воріт печінки і обмежений спереду печінково-дванадцятипалої зв'язкою, ззаду - нижньою порожнистою веною з очеревиною, що покриває її, зверху - хвостатою часткою печінки, знизу - початковим відділом дванадцятипалої кишки. За відсутності спайок сальниковий отвір пропускає частіше один, рідше - два пальці за наявності спайок отвір може бути закритий. Сальникову сумку обмежують безпосередньо спереду та ззаду два листки очеревини – передній та задній, що беруть участь у утворенні передньої та задньої стінок bursa omentalis. Передній лист сальникової сумки покриває хвостату частку печінки від заднього краю органу до печінкових воріт. Звідси передній листок йде до малої кривизни шлунка, утворюючи задню пластинку малого сальника, потім покриває задню стінку шлунка до великої кривизни його і спускається вниз, утворюючи задню пластинку lig. gastrocolicum. Далі цей передній листок, загортається вгору і утворює третю (внутрішню) пластинку великого сальника, переходячи потім у задній листок сальникової сумки. Цей листок спереду покриває підшлункову залозу і досягає заднього краю печінки, де зливається з переднім листком сальникової сумки. Стінками сальникової сумки є; спереду - шлунок та малий сальник; ззаду - листок пристінної очеревини, що покриває підшлункову залозу, ліву нирку, лівий наднирковий залозу, аорту, нижню порожнисту вену; знизу - ліва частина брижі поперечноободової кишки; ліворуч - селезінка з її зв'язками; верхня та права стінки самостійно не виражені. Вгорі порожнина досягає діафрагми, праворуч – duodenum. Якщо відокремити вздовж великої кривизни шлунка lig. Гастроколік і відтягнути шлунок догори, можна побачити дві складки очеревини, натягнуті між малою кривизною шлунка і передньою поверхнею підшлункової залози - plicae gas-tropancreaticae. Одна з них, ліва, йде до pancreas від малої кривизни вхідної частини шлунка; у вільному краї її проходять a. gastrica sinistra та v. coro-naria ventriculi, а в товщі зв'язки знаходяться nodi lymphatici gastropancreatici. Інша зв'язка йде до pancreas від пилорічної частини шлунка і початкової частини duodenum в ній може проходити і a. hepatica communis. Між обома складками є отвір - foramen gastropancrcticum. Порожнина сальникової сумки поділяється зазначеними складками на два відділи - верхній (правий) та нижній (лівий), повідомлення між якими здійснюється за допомогою foramen gastropancreaticum. Верхній відділ належить переддень сальникової сумки (vestibulum bursae omentalis) - початковий відділ порожнини, розташований за малим сальником. Догори від нього є верхній заворот сальникової сумки розташованої позаду хвостатої частки печінки і стравоходу, що досягає, і діафрагми. Нижній відділ порожнини сальникової сумки (власне порожнину), розташований позаду шлунка та шлунково-ободової зв'язки, має нижній заворот, що триває вліво в селезінковий заворот. До порожнини сальникової сумки належить також щілинний простір, укладений між листками великого сальника (порожнина великого сальника). Воно існує у новонароджених, у дорослих ж зазвичай внаслідок склеювання листків великого сальника щілинний простір здебільшого зникає, зберігаючись лише в його лівому відділі. Піддіафрагмальний простір позачеревного піддіафрагмального простору, розташованого позаду печінки. Обидва піддіафрагмальні простори відіграють важливу роль у хірургічній патології: тут можуть виникати гнійники, що носять назву піддіафрагмальних абсцесів. позаочеревинні найчастіше є ускладненнями при параколітах та паранефритах. Малий і великий сальники, їх вміст Малий сальник складається з трьох зв'язок, що безпосередньо переходять одна в одну; лівий – lig. френікогастримент (від діафрагми до вхідної частини шлунка)1, середньої - lig. hepatogastricum (від воріт печінки до малої кривизни шлунка) і правої - lig hepatoduodenale. У товщі lig hepatogastricum знаходяться a. gastrica dextra, a. gasrtrica sinistra, v. coronaria ventriculi та лімфатичні вузли. Між листками lig. hepatoduo-denale розташовані: зліва - а. hepatica, праворуч - ductus chole-dochus, між ними і ззаду - v. portae. Крім того, в товщі нирково-дванадцятипалої зв'язки знаходяться печінкова і міхурова протоки, що утворюють загальну жовчну протоку гілки печінкової артерії, лімфатичні судини і кілька лімфатичних вузлів, один з яких майже завжди лежить біля місця злиття міхурової та печінкової проток, а інший - у вільного краю зв'язування. Печінкову артерію оточує нервове сплетення - plexus hepaticus anterior, а позаду ворітної вени і в жолобі між нею та загальною жовчною протокою знаходиться plexus hepaticus posterior. У товщі lig. gastrolienale знаходяться vasa gastrica brevia і vasa gastroepiploica sinistra. Верхній відділ великого сальника, lig. gastrocolieum, містить між своїми листками vasa gastroepiploica dextra та sinistra, лімфатичні вузли.

97. Топографічна анатомія верхнього поверху черевної порожнини. Органи: голотопія, синтопія, скелетотопія. Доступи до органів верхнього поверху черевної порожнини. Верхній поверх черевної порожнини розташований між діафрагмою та брижею поперечної ободової кишки. У ньому інтра-перитонеально лежать шлунок, селезінка та мезоперитонеально – печінка, жовчний міхур, верхня частина дванадцятипалої кишки. Підшлункова залоза відноситься також до верхнього поверху черевної порожнини, хоча частина її головки розташована нижче кореня брижі поперечної ободової кишки. Перелічені органи, їх зв'язки та mesocolon обмежують у верхньому поверсі черевної порожнини більшою чи меншою мірою відокремлені простори, щілини, сумки. Шлунок.(по Гайвору) 1) Голотопія: орган розпав в черевній порожнині в лівій подреб і епігастральних областях. 2) скелетотопія: - кард отвір на рівні 11-12 груд хребців; - пилорич отвір на рівні 12 груд - 1 поперек; 3) синтопія: пер пов-ть прилягає до печінки, діафрагми і пер бр ​​стінки; зад пов-ть з селезінкою, піджел залозою, лев ниркою, наднирковою залозою, аортою і нижньою порожньою веною; до бол кривизні - поп об кишка. Селезінка: 1)голотопія:розташовується в лівому підребер'ї, в його задньому (глибокому) відділі.2) Скелетотопія: на рівні від IX до XI ребра з лівого боку, причому нижній (передній) полюс її досягає передньої пахвової лінії, а верхній (задній) майже досягає хребта , Не доходячи до задньої серединної лінії на відстані 4-5 см. 3) синтопія: Зовнішня поверхня селезінки прилягає до реберної частини діафрагми. Спереду, від верхнього краю до воріт, селезінка стикається із задньою та бічною поверхнею дна та тіла шлунка, ззаду та знизу, від воріт до нижнього краю, - з поперековою частиною діафрагми та верхнім полюсом лівої нирки та наднирником, спереду та знизу – з flexura sinistra і з хвостом підшлункової залози. печінка: 1) голотопія: права підреб область, частина надчеревної області і частина лівої підреб обл-ти 2) Скелетотопія: верх межа – lin medioclavicul dextra – хрящ 5 ребра; lin mediana ant - осн-е мечовид отр-ка; lin paraster sin - хрящ 6-го ребра; ниж межа - справа - нижній край реб дуги, виходить з-під ребер у місця з'єд-й хрящів 8-9реберсправа і йде вліво і вгору через верх меч відросту до соед-ю хрящів 7-8 ребер лев сторони 3) Синтопія: лев і квадратн частка печінки - шлунок, до заднього краю - стравохід, до правої частки - ободочна кишка, прав нирки, наднирник, ДПК. Жовчний міхур: 1) голотопія 6 пра підб. ДПК: 1) голотопія: прав підреб, у прав бічний і околопуп обл-ти 2) скелетотопія: верх частина 1 пояс поз-к; низхід частина - 1-3 пояс, гор частина - 3 пояс поз-к; восх від 3 до 2 пояс поз-ка.3) синтопія: верх частина - квадрат частка печінки, шийка жел міхура і поп об кишка(внизу), нисд частина до прав нирки і перехрещ спереду з бризкою поп об кишки, м/у головк і низхід частиною ДПК - загальна жовчна протока, всередині підкови - гол піджол жел, позаду гір частини - аорта і нижча порожня вена, попереду - верх бризка арт і вена. Піджел жел: 1) голотопія: надчрев і лев підреб обл-ти; 2) скелетотопія: 1-3 поясн по-ків; 3) синтопія: гол-ка - підкова ДПК, пер пов-ть - до пилорич частини та тілу жел-ка, ззаду піджов жел - з пояс частиною діафрагмою. Злодій веною, заг жел протоком і бр частиною аорти, хвіст до леву нирці, наднирок і селезінці. Доступи:(уч-до лопухіна) лапаротомія.Середня: верх середин (до органів верх поверху), централ середин (верх і ниж ет), парамедіальна лапаротомія за ленандером (до шлунка і піддіафрг пр-ву), трансрект лапаротомія (до жел або до поп про кишку), верх поперечний по шпренгелю (жовчовивід шляхів, воротаря, жел-ка, сел-ки, поп про кишки), косою по курвуазьє-кохеру, федорова, прибрана, комб розріз по Куїну (для печінки), комб по Петровському-Почечуєву (розтин плеврал та бр порожнини) . Ендовідеохірург доступи.

98. Топографічна анатомія печінки селезінки. Способи зупинки кровотечі із паренхіматозних органів. Спленектомія. Способи зупинки кровотечі із паренхіматозних органів. Можна диференціювати як механічні, фізичні, біологічні та хімічні). Одним з найстаріших способів механічної зупинки кровотечі є перев'язка або прошивання судин, що кровоточать в рані. В 1896 Кузнєцов ММ і Пенський Ю Р. розробили П - образний гемостатичний шов печінки. В основі способу лежить зупинка кровотечі шляхом здавлення судин разом з паренхімою на ділянці, що резецюється. Дані способи мають ряд недоліків Найчастіше при цьому спостерігають некроз паренхіми дистальніше лінії швів, кровотеча в інтра-і післяопераційному періоді, утворення жовчних нориць Некроз паренхіми призводить до розслаблення швів, що також може ускладнюватися післяопераційною кровотечею і утворити жовчні нориці. Тому ушивання ран печінки та селезінки частіше виконують вузловими швами, використовуючи підкладку у вигляді сальника, щоб уникнути прорізування паренхіми та тонкої капсули. Накладання швів на нирку, що має щільну сполучно-тканинну капсулу, нерідко веде до розвитку кровотечі по лінії швів через інтенсивний кровоток у тканинах. У хірургічній практиці з метою гемостазу широко використовують безпосередній вплив на ранову поверхню і кровоточиві судини фізичних засобів. В даний час при травмі паренхіматозних органів застосовують наступні способи електрокоагуляцію, аргонову коагуляцію, мікрохвильову та радіочастотну коагуляцію, контактне інфрачервоне випромінювання, ультразвуковий, гармонійний та струменевий скальпелі, лазерну коагуляцію, плазмові потоки, радіочастотну абляцію. За допомогою електрокоагуляції не завжди вдається зупинити кровотечу із судин середнього та великого діаметра. При цьому судини діаметром більше 0,5 -1,0 мм не коагулюються і для зупинки кровотечі триває збільшення експозиції і потужності коагуляції, що збільшує площу некрозу. Застосовувані в хірургії лазери представлені двома великими 1рупами: високоенергетичні та низькоенергетичні лазери. Лазерне опромінення також неминуче викликає некроз паренхіми, поширеність якого коливається від 4 мм до 8 мм. При цьому судини діаметром більше 1 мм недостатньо коагулюються, що виключає можливість безкровної резекції органу. Певні успіхи в досягненні ефективного гемостазу отримані при використанні аргонового електрокоагулятора, в якому одночасно використовується високочастотний струм і струмінь аргону. Електричний струм високої частоти коагулює і розрізає тканини, а потік аргону видаляє кров і частинки тканини. Через свою інертність аргон викликає у тканинах деструктивні зміни, виражені у меншому обсязі. Фізичні способи гемостазу при операціях на паренхіматозних органах не відповідають вимогам "ідеального способу", який повинен супроводжуватися мінімальною крововтратою або її відсутністю, мінімальним некрозом паренхіми та скороченням часу оперативного втручання.

З хімічних способів гемостазу за кордоном і в нашій країні найбільш широке поширення набуло застосування клейових композицій і, зокрема, цианакрилатних клеїв. Гемостаз при використанні гідрофобних ціанакркіатних клеїв здійснюється за рахунок формування на поверхні поверхні клейової плівки. У той час цианакрилатние клеї відрізняються загальною та місцевою токсичністю і викликають некротичні зміни в зоні аплікації. У зв'язку зі швидким склом таких клеїв на поверхні ран і слабкого зв'язку з тканинами відомі спостереження раннього відторгнення клейової плівки з відновленням небезпечної для життя кровотечі. Біологічні способи гемостазу можна розділити на групи залежно від виду використовуваних матеріалів: власні біологічні тканини організму, препарати крові та її фракцій, продукти переробки тканин тварин, препарати на основі речовин, що містяться в рослинах, та комбіновані препарати У хірургічній практиці використовуються препарати крові, що володіють гемо-статичними властивостями. З них найбільш широке застосування отримав фібриновий клей (ФК). Механізм дії препаратів крові полягає в прискоренні під впливом тромбіну ферментативного перетворення розчинного білка плазми фібриногену на фібрин-мономер, молекули якого потім утворюють мережу фібрину. Використання багатокомпонентного і дорогого ФК пов'язане з необхідністю мати в операційній спеціальне обладнання, а хірурги, що оперують, і персонал повинні володіти технікою змішування його компонентів. Одним із напрямків пошуку засобів для місцевого гемостазу стало використання біополімерів – колагену та желатину. Виявлена ​​кровоспинна дія гемостатичної губки, виготовленої з желатину, пов'язана з її комірковою структурою, абсорбцією на ній багаторазово перевершують власну масу кількостей крові на поверхні препарату, руйнуванням кров'яних клітин з вивільненням тромболастину. У хірургії паренхіматозних органів використовують безліч різноманітних способів остаточного гемостазу. Але ефективних засобівборотьби з профузною кровотечею поки не знайдено. Необхідно відзначити, що при профуз-ній кровотечі з великих судин (діаметром більше 1,0 - 1,5 мм) ніяка клейова композиція або комбіновані препарати, як виявилося, не здатні забезпечити надійний гемостаз. Спленектомія. Відкрита та лапароскопічна. Відкрита.Пок-я. Спленомегалія, есенціальна тромбопенія, розрив селезінки, зло пухлини, туб-з, ехінококоз, абсцеси та ін. доступ - верхнесредин лапаротомія при пов-ії. Торакоабдомін розріз – спленомегалія. Техніка: якщо при першому огляді немає додатків кровотеч, сост-е пацієнта не критич - мобілізація селезінки. Реб дуга догори, поп об кишка і жел - праворуч і донизу - оцінюємо розмір пов-я. Довгими ножицями між затискачами розсікають селищ-нирок зв'язку. Розсічення жел-селез зв'язки і парієт очеревини позаду селез. Отвір між жел-обод і жел-селез зв'язками, розкривають сальникову сумку, мобілізація об-сел зв'язки, лігування і перетин жел-сел зв'язки. Перев'язка судин та розсічення ніжки – видалення селезінки. ! контроль за гемостазом! вос-е безперервності очеревини. Осл-я. Кровотеча, плюс невелике проведення субтотал резекції жел-ка через перетин корж жел арт. Лапароскоп.Пок-я: заб-я крові (ТЦпенічна пурпура, первичка селезін панцитопенія), лімфоми, травма - розрив селезінки, без профузного кровотечі-я, кісти і опу-лі. Проти-я. ГІМ, онмк, нкорригір коагулопатія.,спеломегалія, гемораг шок. Техніка. Інтуб наркоз. Валик в області попереку, ліве полубок окладення. Накладають пневмоперитонеум і параумбілікально вводять троакар. Троакари по дузі - в центрі якої ворота села. рас-е сів-об зв'язкина дно жел-ка - м'який жом. Натягують жел-сел зв'язку. Кліпують і перетинають кор жел арт. Рас-е жел-сел зв'язки.з пом-ю ретрактора - вид-ють сіл вену та арт. І прошивають і пересіють. Расе сіл - пов'язки. Вводять контейнер у нього сел-ку. Потім перетинають сел-діафраг зв'язку. Осл-я. Пов-е капсули сел-ки і кровотеч-е, панкреатит (травма хвоста підібрав жел), піддіафр абсцес при непол гемостазі.

99. Гастростомія. Класифікація. Види свищів. Пок-я до операції. По вітцелю, Штам-кадеру, Топроверу.Гастро-я - налож-е жел нориці. Пок-я: продовжує мистецтв піт-я боляче при неопераб пухлинах глотки, пищ-да, жов-ка, рубцевих звуженнях пищ-да. Тяжкий черепно-мозок травмах, при опіках, пораненнях їжі. Класифікація: на вигляд нориці – трубчастий (тимчасовий, вітцель, Штам-кадер) або губоподібний (постійний Топровер). По Вітцелю. техніка. Верх трансрект лапаротомія зліва. У рану-пер ст-ку жел-ка і на сер-ну рассто-я м/у бол і малий кривизною жов-ка укладають гумову трубку. По обидва боки від трубки 6-8 сер-миш вузлів швів, при зав'язуванні трубки протягом 4-5 см занурень у сер-миш канал, кінець виступає з каналу в пилорич сорону. У кінця - напівкисетний шов,поки не зав'язуємо. У центрі полукисета - розсікають ст-ку жел-ка. Отсас-ют сод-е жел-каї занурюють кінець трубки в жел-к. зав'язують полукисет, зверху ще 2-3 сер-миш шва. Трубку назовні через додатковий розріз бр ст-ки. За тримки підтягують ст-ку жел-ка, щільно прилягає до парієт брю-не. нитки тримок зав'язують після прошивання ними шкіри вище або нижче трубки, обводять навколо трубки і затягують. Ст-ку жел-ка підшивають до парієт брю-не сер-миш швами. Рану наглухо. Затискач на трубку - щоб не витікало сод-е. Мінуси. Затискач на різ трубці, який спадає. По Штам-Кадеру.На відміну від витцеля трубку вводять у пердне-зад напр-ии. При мінімальних розмірах жел-ка, при раку стінки жел-ка. Техніка. Верх трансректал лапаротомія ліворуч. Після розтину бр пів-ти пер ст жел-ка підтягують до рани у вигляді конуса і накдадують 2-3 кисета сер-миш на рослині 1,5 см один від одного. У центрі першого кисета розсікають сер-миш шар і окремо слиз оболонку. У жел-к вводять трубку, затягують перший кисет(край повинен інвагінуватися в жел-к), так само з другим і третім. Ст-ку жел-ка підшивають до очеревини (гастропексія). Вільний кінець трубки фіксують до шкіри. Мінус - воз-ть випадання трубки і витікання жел сод-го. Щодо перевірки. Для великого жел-ка.лев верх трансректальний розріз. Перстку виводять у рану і трьома кістами фор-ють конус. кінці ниток на затискачі. вводять трубку і затягують кисети. Обр-ся циліндр, підшивають його до пербр ст-кинижний кисет підшивають до очеревина рівні другого кисета підшивають до прямої м живота. Третій кисет – до шкіри. Тубку видаляють і вставляють на час корм-я.

100. резекція жел-ку по Більроту1 і більроту2. Пок-я, етапи операції. Види гастроентероанастомозів. Порівняльна оцінка. Показання: - ускладнені виразки шлунка та дванадцятипалої кишки (кровоточиві, пенетруючі, колізні, стеноз воротаря); - доброякісні пухлини (поліпи, аденоми); - рак шлунка. Резекція шлунка по Більрот 1 Виконується верхня серединна лапаротомія. Мобілізація шлунка за великою кривизною. Шлунок та поперечно-ободову кишку виводять у рану. Шлунково-ободову зв'язку розкривають на рівні середньої третини шлунка. Між затискачами перетинають зв'язку та артерії до наміченого рівня по лівій половині великої кривизни. Також перев'язують і розтинають гілки а.gastroepiploica dextra вправо від початку мобілізації до рівня воротаря. На рівні воротаря окремо перев'язують основний стовбур а.gastroepiploica dextra. Гілки, що йдуть від центрального відділу а.gastroepiploica dextra до воротаря і дванадцятипалої кишки розтинають між затискачами та перев'язують. Перев'язують і перетинають 2-3 гілки артерії, що йдуть до задньої поверхні дванадцятипалої кишки. Малий сальник спочатку розтинають у безсудинній зоні, а потім накладають затискачі, перетискаючи між ними ліву шлункову артерію, яку перетинають та перев'язують. Перев'язують праву шлункову артерію між затискачами. Резекцію починають з боку великої кривизни, перпендикулярно до осі шлунка накладають затискач на ширину анастомозу. Другим затиском захоплюють решту діаметра з боку малої кривизни. Дистальніше цих затискачів на частину шлунка, що видаляється, накладають роздавлюючий жом Пайра, по якому шлунок відсікають. На частину, що вшивається, кукси шлунка накладають крайовий обвивний шов. Верхній край малої кривизни шлунка занурюють напівкисетним швом. На решту накладають окремі серозно-м'язові шви. Створюють анастомоз між куксами шлунка та дванадцятипалою кишкою (ширина анастомозу на культі шлунка більше ніж на 12-палої). Резекція шлунка за Більрот 2 Резекція шлунка за методом Більрот II у модифікації Гофмейстера-Фінстерера. Виконується верхня серединна лапаротомія. Мобілізація шлунка та дванадцятипалої кишки. Культю дванадцятипалої кишки вшивають безперервним обвивним швом. Занурюють кукси або Z-подібним і циркулярним кисетним шовковими швами, або двома напівкисетними з додатковим накладанням серозо-серозних швів. Видаляють шлунок та обробляють його куксою. Накладають шлунково-кишковий анастомоз, так, щоб кінець, що приводить, був у малої кривизни (не досягаючи її на 2-3 см), а відвідний - у великої кривизни. Відділ кишки, що приводить, підшивають вище рівня анастомозу до малої кривизни шлунка. Гастроентероанастомоз накладають за допомогою дворядного шва (безперервний кетгутовий шов на задні краї анастомозу через всі шари з переходом на передні краї за типом шва Шмідена, що обертає, і вузлові шовкові серозно-м'язові шви на передню півкола анастомозу).

Види гастроентеростомії. 1. Передня спередуободова 2. Задня спередуободова. 3. Передня позадіободкова 3. Задня позадіободкова. Найчастіше застосовують передню позадіободочну і задню позадіободочну, як виняток - передню позадіободочну. У той же час задню попередоободову практично не застосовують. Передня спереду - технічно просто. Задня позадіобочна - соустье можна накласти як у поперечному, так і в подовж направі.

101. Топограф анатомія запечений жовчо-виведення шляхів. Варіанти розп-я міхурової артерії. Концепція трикутник Калло. Анте - і ретроградні методи холецистектомії. пок-я, техніка. Екстраорганні жовчовивідні шляхи. 1. Загальна печінка протока (злиття ductus hepaticus dexter et sinister) 2. Злиття загальної печінкової з міхуровою протокою = загальна жовчна протока. 3. Загальний жовчний зливається з протокою піджовч жел і форм-ся печінково-піджов ампула к-раю відкривається в ДПК . Пухирна артерія і трикутник калло. 89% міхурова артерія позаду протоки міхура. У 8% вона знаходилася попереду протоки міхура і 3% артерія проходила вздовж міхурової протоки безпосередньо примикаючи до передньої або задньої його поверхні. Значимість цієї галузі для хірургів уперше була описана Кало(Calot) в 1891 р. трьома межами міхурово-печінкового трикутника є; знизу протоки міхура і стінка жовчного міхура; зверху нижній край правої частки печінки (міхурова артерія); медіально загальна печінкова протока. В цій області проходять: права печінкова артерія, міхурова артерія. Холецистектомія – видалення жовчного міхура. Пок-я. При камінні або восп-ії жовч міхура. ЖКБ.хр. холецистит. Добро і злоякісність пухлини. Способи: від шийки, від дна, субсерозна холецистектомія, коагуляція слизу оболонки міхура, лапароскоп холецистектомія. 1. Від шийки - більш вигідна, з самого початку приступаємо до виділення жовчної протоки і міхурів арт. А також обстеженні загальної жовчі протоки. техніка. Під спину лише на рівні 12 груд хворому валик.=к пер бр ​​ст-ке набли-ся все органи, лежачи у верх поверсі бр порожнини. Доступ - Федорова, Курвуазьє-кохера, Шпренгеля, прибрама, верх середин лапаротомія, правий парарект доступ. Ревізія та пальпація жовч міхура. Відслонення та перев'язка позапечь жовч проток. Накладають лігатуру на 0,5 см дистал-її від місця злиття бульбашок і загальної жовчі протоки. Відступивши на 0,5 см від першої лігарури в сто-ну жел пуз ще раз перев'язуємо. І розсікаємо між двома лігатурами. у триуг Калло виділяють перевиз-ють і перетинають міхур арт. Виділення жовчі пуз і його ложа. Над жел пуз-м очеревину роз-ють за його колом, обступивши 0,5 див від лінії, по к-рой очеревина переходить із печінки на жел міхур. Відшаровують стінку міхура від ложа. Ревізія ложа на гемостаз. Вшивають очеревину безперервно або вузловим кетгутом. Культю міхура залишають вільним. 2. Від дна. У разі спайок у ділянці шийки. + маємо можливість точно ідентифікувати елементи. - Невоз-ть провести діагност іс-я жел шляхів, отже кровоточивість. Техніка. Доступи ті самі. Вид-е жел шляхів, вилущування жел міхура від ложа. По довжині осі жел пуз ліворуч і праворуч надсікають очеревину в фундальної частини обидві лінії розрізу сод-ют. Вид-ють жел пуз із ложа, просуваючись до пуз протоки. Пуз арт перев'язують і перетинають поблизу печінки міхура. Відсікають і видаляють жел пуз. Далі теж саме як у шиї. 3. Субсерозна холецистектомія. Весь міхур вид-ють з очеревинного покриву при цьому на печінковому ложі залишається нарсер шар. Тільки ранні терміни первинного нападу холециститу! - отже кровотеча, тк міхурову арт-ю можна перев'язати тільки після вид-я жел пуз-ря. 4. Коагуляція слизу оболонки. Пок-я рецидив ослож з вир зрад-ями як оточення тканин, так і жел пуз. Техніка. Опорожн жел пуз розкривають на всьому протязі та звільнення від каміння. Після перев'язки пуз протоки та пуз арт слиз оболонку пуз-ря, приліг до печінки, коагулюють до очеревин покриву термокоагулятором. Краї пуз-ря зшивають з пом-ю повертаючи швів. 5. Лапароскопічна. Пок-я хр калькул холецистит, холестероз жел пуз-я, поліпоз ЖП, гострий холецистит. Протипок-я. Абсолют - ГІМ, ВНМК, некорегир коагулопатія, рак ЖП, щільний інфільтрат в зоні жел пуз-ря, пізні терміни береме-ти, відносить - непереносимість загального знеболювання, перитоніт, схильність до кровоточивості, хутро жовтяниця, холедохолітіоз, …Доступи. 4 доступи. Після накладання пневмоперитонеуму - параумбілікально нижче пупка по білій лінії -1 троакар. Далі всі вводять під контролем відеомонітора! 2 троакар (інструментальний) – в епігастрії близько до мечовидного відростка. Стилет троакара - правіше за круглу зв'язку печінки. 3 і 4 троакари - по середньоключ лінії на 4-5 см вище реб дуги і по пер подмыш лінії на рівні пупка. Етапи. 1. Тракція – підняти ЖП. оголити ворота печінки та зону трикутника Калло для препаровки. 2. Розсічення очеревини. Над пуз протокою чи елементами гепато-дуод складки. 3. Препарування трикутника Калло. 4. Вид-е елементів шийки ЖП - самий остветс момент операції. 2 правила! Жодне трубчасте обр-е не перечекаємо. Поки що не знаємо що це. Переконатися, що після мобілізації лише 2 обр-я підходять до ЖП - арт і протоки. 5. Перетином артерії. Кліпуємо. 6. Перетин пуз протоки. 6. Мобілізація ЖП. 7. Аспірація рідини та дренування черевної порожнини. 8. Вилучення препарату. 9. Закінчення операції – контрольний огляд черевної порожнини, витягують інструменти, видаляють газ.

102. Операції при непрохідності загальної жовчі протоки. Холедохотомія, холедохостомія. Варіанти біліодигестивних анастомозів. Холедохотомія.Пок-я - інтраоперацій. холангіографія, наявність довжини жовтяниці, розшир-е загального жел протоки. Супрадуоден холедохотомія. Найчастіший варіант втручань на Ж протоках. Техніка. Відслонення печінководуоден зв'язки. Відслонення і перев'язка пуз протоки, щоб камені не пройшли в загальну жовчну протоку. ЖП видаляють після іс-я заг жел протоки на проход-ма пункція голкою жел протоки, для підтвердження наявності жовчі. Рас-ют між 2-ма тримачками роз-ють стінку заг жел протоки. Камені витягають з пом-ю щипців, вводять катетер в заг жел протоку, щоб кінець пройшов у дуод сосочок. Введення Т обр дренажу по Керу. вшиваємо розріз стінки навколо трубки. Холангіографія. Ретродуоденальна холедохотомія. Більш важка, тк ретродуод частина ж протоки стикається з зад ст ДПК лише на незначній відстані. Пок-я - великі камені які не витягнути при супрадуоденальної. Техніка. Мобілізація ДПК. Розкритий в супрадуод жел протоку вводимо катетер і просуваємо до кишки. Опр-ем кінець катетера і камінь. Намагаються просунути камінь у супровід від місця розрізу, звідки намагаємося видалити його. Якщо не вдається - невеликий розріз закиш частини протоки. Холедохостомія.

Пок-я. Коли непрохідність загального жел протоки і великого дуоден сосочка не можна усунути ін методом. Усл-е - достатня ширина загальної протоки (2-3 см). ісп-ють супрадуод холедоходуоденостомію. + созд-ся в обхід зони найчастішої локції відтоку жовчі (термінал відд заг жел протоки), добре відмежовується забрюш про-во. Осуществ-ся пліч-о-пліч. Види - метод Фінстерера, флеркена, Юраша, сассе. За Фінстерером. - Накладення сполучення між поздовжньо розкритими просвітами протоки і ДПК. Потрібна достатня мобілізація ДПК для запобігання дефор-ії анастомозу. Співусть у місці стику протоки та кишки, зшивають сер-миш швами. Потім поздовжньо 2-2,5 см розкривають. Краї зшивають безперервним обвивним кетгутовим швом через усі шари стін. Накладення сер-миш швів через на пер півокр-ть анастомозу = звуження просвіту! За Флеркеном. Щоб не звужувати просвіт анастомозу = розкриваємо просвіт ДПК так, щоб поздовжній розріз протоки припадав на середину відстані перерізу стінки та кишки. Технічно складно! За Юрашем. Широко розкривають (2-3см) поздовжньо в супрадуод частини заг желпроток до переходу складки між ним і латер краєм кишки. Поперек розріз ДПК. Соустье формують тонкими синтети нитками через всі шари стінки і протоки. Шви на рас-ії 2-3 мм один від одного, прошивають стінку всередину, і виводячи голку назовні. Шви на зав'язують, після накладання всіх швів їх зав'язують одночасно хірург та помічник. По Сассі. На кордоні супраретродуод і ретродуоден частин заг протока, що вимагає мобілізації ДПК. Як можна нижче анастомоз, тк треба зменшити сліпий відрізок загальної протоки. Перев'язка шлунково-дуоден арти верх панкреато-дуод арт. Вид-е 2 см ретродуод частини загальної протоки. Розріз заг жел протоки 1,5 см і розсічення ДПК попер напрямку навпроти розрізу заг жел протоки. Поруч вузлових кетгутових швів з'єднують краї розрізів. Злодія чіючим. Вузли зовні. Зверху сер-миша шовк шви.

Таким чином, між воротами печінки вгорі, малою кривизною шлунка та верхньою частиною дванадцятипалої кишки внизу утворюється дуплікатура очеревини, що отримала назву малого сальника,omentum minus. Ліва частина малого сальника представляє печінково-шлункову зв'язку, lig. hepatogastricum, а права - печінково-дуоденальну зв'язку, lig. hepatoduodenale. У правому краї малого сальника (у поперечно-дуоденальній зв'язці) між листками очеревини розташовані, слідуючи справа наліво, загальна жовчна протока, ворітна вена та власна печінкова артерія.

Підійшовши до малої кривизни шлунка, два листки очеревини печінково-шлункової зв'язки розходяться і покривають задню та передню поверхні шлунка. У великої кривизни шлунка ці два листки очеревини сходяться і йдуть вниз попереду поперечної ободової кишки та попереду тонкої кишки. Потім ці листки очеревини разом круто згинаються дозаду, підвертаються і піднімаються догори позаду низхідних листків і попереду від поперечної ободової кишки. Вище брижі поперечної ободової кишки листки переходять у парієтальну очеревину, що покриває задню черевну стінку. Верхній листок йде вгору, покриваючи верхню поверхню підшлункової залози, а потім переходить на задню стінку черевної порожнини та діафрагму.

У верхньому поверсі знаходяться шлунок, печінка з жовчним міхуром, селезінка, верхня частина дванадцятипалої кишки та підшлункова залоза. Верхній поверх очеревинної порожнини ділиться на три відносно відмежовані один від одного мішки, або сумки: печінкову, передшлункову та сальникову. Печінковасумка знаходиться праворуч від серповидної зв'язки печінки та охоплює праву частку печінки. У печінкову сумку виступають розташовані заочеревинно верхній полюс правої нирки та наднирник. Передшлункова сумкарозташовується у фронтальній площині, ліворуч від серповидної зв'язки печінки та кпереду від шлунка. Спереду передшлункова сумка обмежена передньою черевною стінкою. Верхня стінка цієї сумки утворена діафрагмою. У передшлунковій сумці знаходяться ліва частка печінки та селезінки.

Сальникова сумка bursa omentdlis, розташована позаду шлунка та малого сальника. Вона обмежена зверху хвостатою часткою печінки, знизу - задньою пластинкою великого сальника, зрощеною з брижею поперечної ободової кишки, спереду - задньою поверхнею шлунка, малого сальника і шлунково-ободової зв'язкою, а ззаду - листком очеревини, що покриває на задній стінці. порожню вену, верхній полюс лівої нирки, лівий наднирник і підшлункову залозу. Порожнина сальникової сумки є щілиною, розташованою у фронтальній площині. Контури порожнини сальникової сумки нерівні. Вгорі вона має верхнє сальникове заглиблення, recessus superior omentdlis, яке знаходиться між поперековою частиною діафрагми ззаду та задньою поверхнею хвостатої частки печінки спереду. Ліворуч сальникова сумка простягається аж до воріт селезінки, утворюючи селезінкове заглиблення, recessus liendlis [ spleni- cusj. Стінками цього поглиблення є зв'язки: спереду - lig. gastrolienale / gastrosplenicum/, ззаду - lig. phrenicolienale [ phrenicosplenicum/, яка являє собою дублікатуру очеревини, що йде від діафрагми до заднього кінця селезінки. Сальникова сумка має також нижнє сальникове заглиблення, recessus inferior omentdlis, яке знаходиться між шлунково-ободовою зв'язкою спереду та зверху та задньою пластинкою великого сальника, зрощеного з поперечною ободовою кишкою та її брижею, ззаду та знизу. Сальникова сумка за допомогою сальникового отвору, foramen epiploicum [ omentdle] (Віпслово отвір), повідомляється з печінковою сумкою. Отвір невеликий, діаметром 2-3 см (в нього входить 1-2 пальця), розташований позаду печінково-дуоденальної зв'язки, біля її вільного правого краю. Зверху сальниковий отвір обмежений хвостатою часткою печінки, знизу - верхньою частиною дванадцятипалої кишки, ззаду - парієтальною очеревиною, що покриває нижню порожнисту вену.

Середній поверхочеревинної порожнини розташований донизу від поперечної ободової кишки та її брижі, переходить у нижній поверх, що знаходиться в порожнині малого таза. Між правою латеральною стінкою черевної порожнини, з одного боку, сліпою і висхідною ободової кишкою - з іншого знаходиться вузька вертикальна щілина, що одержала назву правої околоободочной борозна, sulcus paracolicus dexter, яку також називають правим бічним каналом. Ліва біляободкова борозна, sulcus paracolicus sinister (лівий бічний канал), знаходиться між лівою стінкою черевної порожнини зліва, низхідної ободової та сигмовидної ободової кишкою праворуч.

Частина середнього поверху очеревинної порожнини, обмежена Crtp,) ija, зверху та зліва ободової кишкою, ділиться брижею тонкої кишки на дві досить великі ямки – правий і лівий брижові синуси (пазухи). Правий брижовий синус, sinus mesentericus dexter, має контури трикутника, вершина якого звернена вниз і вправо, до кінцевого відділу клубової кишки. Стінки правого брижового синуса утворені праворуч - висхідною ободової кишкою, зверху - коренем брижі поперечної ободової кишки, зліва - коренем брижі тонкої кишки. У глибині цього синуса, заочеревинно, знаходяться кінцевий відділ низхідної частини дванадцятипалої кишки і її горизонтальна (нижня) частина, нижня частина головки підшлункової залози, відрізок нижньої порожнистої вени від кореня брижі тонкої кишки внизу до дванадцятипалої кишки вгорі, правий лімфатичні вузли. Лівий брижовий синус, sinus mesentericus sinister, також має форму трикутника, проте вершина його звернена вгору та вліво, до лівого вигину ободової кишки. Межами лівого брижового синуса служать ліворуч - низхідна ободова кишка і брижа сигмовидної ободової кишки, праворуч - корінь брижі тонкої кишки. Внизу цей синус ясно вираженої межі немає і вільно повідомляється з порожниною таза (з нижнім поверхом очеревинної порожнини). У межах лівого брижового синуса, заочеревинно, розташовуються висхідна частина дванадцятипалої кишки, нижня половина лівої нирки, кінцевий відділ черевної аорти, лівий сечовод, судини, нерви та лімфатичні вузли.

Парієтальний листок очеревини, покриваючи задню стінку черевної порожнини, у місцях переходу з одного органу на інший або між краєм органу та черевною стінкою утворює складки та поглиблення – ямки. Ці поглиблення – місце можливого утворення заочеревинних гриж.

Так, між дванадцятипало-худим вигином праворуч і верхньою дуоденальною складкою зліва є невеликі величини верхнє та нижнє дуоденальні заглиблення,recessus duodendles superior et inferior. У місці впадання клубової кишки у сліпу очеревина утворює складки, що обмежують верхнєі нижнє ілеоцекальні заглиблення,recessus ileocaecdles superior et inferior, розташовані відповідно вище та нижче кінцевого відділу клубової кишки. Сліпа кишка, покрита з усіх боків очеревиною, знаходиться у правій здухвинній ямці. Покриту очеревиною задню поверхню кишки можна розглянути при відтягуванні її вперед і догори. При цьому добре видно сліпокишкові складки очеревини,plicae caecdles, що йдуть від поверхні здухвинного м'яза до латеральної поверхні сліпої кишки. Наявне тут позадисліпкишкове заглиблення,recessus retrocaecdlis, розташовується під нижньою частиною сліпої кишки.

Сигмовидна ободова кишка має брижу, величина якої варіює залежно від розмірів кишки. На лівому боці брижі цієї кишки в місці прикріплення лівого листка брижі до стінки таза знаходиться невелике міжсигмоподібне поглиблення,recessus intersigmoideus.